Русская Википедия:Катастрофа Convair 580 в Марселлесе

Материал из Онлайн справочника
Перейти к навигацииПерейти к поиску

Шаблон:Другие значения Шаблон:Авиакатастрофа Катастрофа Convair 580 в Марселлесе — авиационная катастрофа, произошедшая поздним вечером в воскресенье 5 марта 1967 года в округе Уайандот (штат Огайо). Авиалайнер Convair CV-580 авиакомпании Шаблон:Нп3 выполнял пассажирский рейс из Колумбуса в Толидо, когда при начале снижения к аэропорту назначения правый воздушный винт разлетелся на части, при этом одна из лопастей разрубила фюзеляж. Самолёт рухнул у деревни Шаблон:Нп3 и в 15 милях к северо-востоку от Шаблон:Нп3, а жертвами этой авиакатастрофы стали 38 человек, что делает её крупнейшей в истории штата Огайо. Первая катастрофа за 17-летнюю историю авиакомпании. Первое официальное расследование авиакатастрофы (отчёт Шаблон:Число) в истории Национального совета по безопасности на транспорте, сформированного через месяц.

Самолёт

Роковой полёт выполнялся самолётом Convair CV-580 (в отчёте модель указана как Allison Prop-jet Convair 340) с регистрационным номером N73130 (заводской — 023)Шаблон:Sfn.

Этот авиалайнер был выпущен 3 марта 1952 года и изначально относился к модели CV340-31. Самолёт продали заказчику — американской авиакомпании Шаблон:Comment, где он получил регистрационный номер N73116 и имя Mainliner Long Beach[1]. 10 февраля 1958 года этот «Конвэр» выкупила компания IBM, при этом бортовой номер сменился на N305R, а сам самолёт также доработали до модели CV440[2]. 3 марта 1961 года новым владельцем борта N305R стала авиастроительная компания Шаблон:Нп3[3], а 25 августа того же года — компания NCR Corporation, при этом бортовой номер сменился уже на N67CR[4].

10 февраля 1966 года авиалайнер выкупила компания General Motors, а бортовой номер после перерегистрации сменился на N791G[5]. А 13 сентября 1966 года были завершены работы по его переделке в модель CV-580, в ходе которых были установлены новые силовые установки, состоящие из двигателей производства Allison Шаблон:Нп3, оборудованных воздушными винтами модели A6441 FN-606A. 15 сентября 1966 года самолёт приобрела авиакомпания Шаблон:Нп3 (коротко — Lake Central), при этом регистрационный номер сменился уже на N73130Шаблон:SfnШаблон:Sfn.

Общая наработка борта N73130 составляла Шаблон:Число лётных часов. Данные о двигателях и воздушных винтах были следующимиШаблон:Sfn.

Дата
выпуска
Заводской
номер
Наработка
Двигатели
1 Шаблон:Date CAE 501594 1055 часов
2 Шаблон:Date CAE 501593 1055 часов
Воздушные винты
1 Шаблон:Date P-987 372 часа
2 Шаблон:Date P-984 1055 часов

Капитальный ремонт двигатели и воздушные винты ещё не проходили, так как для них он был установлен каждые 2500 часовШаблон:Sfn.

Экипаж

Катастрофа

Борт N73130 выполнял регулярный пассажирский рейс LK-527 по маршруту ЧикагоЛафейеттЦинциннатиКолумбусТолидоДетройт. Вылетев в 17:04[* 1] из Чикаго, рейс 527 благополучно выполнил первые три этапа. Во время промежуточной посадки в Цинциннати производилась дозаправка топливом, которого залили 560 галлонов, поэтому общий вес топлива на борту теперь составлял Шаблон:Convert. В 19:35 рейс 527 приземлился в Колумбусе. На всех этих промежуточных остановках техническое обслуживание борта N73130 не выполнялось, так как экипаж его не запрашивал. Спустя 17 минут с 35 пассажирами и 3 членами экипажа на борту авиалайнер вылетел в Толидо. Его расчётный взлётный вес брутто составлял Шаблон:Convert при максимальном допустимом Шаблон:Convert, центровка также не выходила за установленные пределыШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Самолёт следовал на заданном эшелоне Шаблон:Convert по правилам полётов по приборам, когда в 20:05 экипаж получил разрешение снижаться до эшелона Шаблон:Convert с докладом о прохождении Шаблон:Convert и Шаблон:Convert. Экипаж подтвердил получение разрешения и сообщил о начале снижения с эшелона Шаблон:Число. Это было последнее сообщение с борта N73130. По данным бортовых самописцев, самолёт начал выполнять снижение, следуя с курсом 322°. Но на высоте около Шаблон:Convert при скорости 254 узла «Конвэр» вдруг резко развернулся вправо примерно на 40°, а затем влево на 55°, после чего в 20:06:05 запись на самописце оборвалась. За пару секунд до этого речевой самописец зафиксировал на заднем фоне быстро возрастающий шум, который сперва был низких тонов, но затем завыл как сирена. В 20:07 в Кливлендском центре управления воздушным движением засветка рейса 527 исчезла с экрана радиолокатораШаблон:SfnШаблон:SfnШаблон:Sfn.

В округе Уайандот было уже темно, на небе стояла низкая облачность и шёл дождь со снегом. Затем жители деревни Шаблон:Нп3 неожиданно услышали шум самолёта, который звучал словно «автомобиль набирает обороты»/«автомобиль застрял на льду» и как «спортивный автомобиль на полосе торможения». Потом раздался взрыв и почти сразу за ним был слышен сильный удар. На высокой скорости «Конвэр» почти вертикально врезался в землю в двух милях юго-западнее Марселлеса (Шаблон:Coord[* 2]) и полностью разрушился, а все 38 человек на борту погиблиШаблон:SfnШаблон:Sfn.

На настоящее время (2019 год) по масштабам это крупнейшая авиакатастрофа в штате Огайо. В некоторых источниках её ставят после катастроф у Цинциннати в 1965 и 1967 годах (58 и 70 погибших соответственно), но фактически те происшествия случились на территории соседнего штата Кентукки[6][7].

Расследование

Изучение обломков

Самолёт рухнул на землю почти вертикально с примерным курсом 360°. Передняя часть фюзеляжа отделилась и отлетела вперёд от основной части на Шаблон:Convert, продолжая при этом быть соединённой с ней пучком из электрических кабелей и тросов управления. Часть отделки и мебели из салона отсутствовала, а позже была найдена на удалении 1½ мили (около 2½ км) по азимуту 135° от основного места падения, рассыпанная на протяжении 1—1½ мили (1½—2½ км). Также у упавшего самолёта отсутствовал правый воздушный винт. Как удалось определить, все четыре лопасти отделились, после чего упали на землю на удалении 2000—2300 футов (600—700 м) к юго-востоку от фюзеляжа. Редуктор этого винта был найден на Шаблон:Convert южнее фюзеляжа, а ступица винта — на Шаблон:Convert севернее. Остальные элементы привода правого воздушного винта также разбросало близ основного места паденияШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Обломки фюзеляжа восстановили на специальном макете, после чего определили, что разрушение произошло по вертикальной линии. Острый тонкий предмет пробил правую стенку, после чего промчавшись через фюзеляж и пробив верхнюю часть левой стенки вылетел наружу. При пробивании фюзеляжа, этот предмет прошёл через грузовой отсек и зацепил винный бар, причём он ударился об откидную крышку бара и погнувшись оставил на ней полукруглый отпечаток. Анализ этого отпечатка показал, что он принадлежал торцевой части лопасти воздушного винтаШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Проверка воздушных винтов

Изучив отделившиеся лопасти, следователи нашли на лопасти Шаблон:Число сильные потёртости близ законцовки, а также следы тёмного материала. Анализ материала определил, что такой же используется как прокладка между противообледенительной защитой и наружной стенкой фюзеляжа. Характер мест разлома всех лопастей правого винта выявил, что все они отделились из-за превышения предела прочности вследствие значительных перегрузок. Тогда следователи стали более внимательно изучать привод управления шагом винта, так как при уменьшения угла установки лопастей нагрузка на винт снижается, а значит он может развить более высокую скорость. Этот механизм имеет гидравлический привод, в котором при повышении давления масла угол установки лопастей увеличивается, и наоборот — при снижении давления масла угол установки лопастей также уменьшается. При этом в данную систему включён центробежный фиксатор шага, которые останавливает дальнейшее изменение шага винта, если частота вращения превышает 1055 об/мин, при номинальной 1020 об/минШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Проверка механизма правого винта показала, что шлицы внутренней и внешней резьбы на гидропоршне Шаблон:Число регулирования крутящего момента оказались полностью стёрты. Как показала металлургическая экспертиза, этот износ произошёл из-за того, что не проводилось азотирование рабочих поверхностей для увеличения их прочности, а теперь гидропоршень стал свободно перемещаться внутри цилиндра. В свою очередь у цилиндра на внутренней стенке была усталостная трещина, которая распространилась по всей окружности, после чего цилиндр внезапно полностью разрушился. Как удалось установить с помощью рентгенографии, перед разрушением этого цилиндра лопасти были установлены на угол 21,5°, что соответствовало нормальному режиму работы, а перед прекращением записи самописца — на 49°. Зубья зацепления гидропоршней были сильно повреждены по дуге 120°, аналогично были повреждены и смежные зубья на главной шестерне. Сама главная шестерня отделилась от ступицы, когда началось разрушение редуктора вследствие запредельных перегрузокШаблон:SfnШаблон:Sfn.

А затем выяснился следующий интересный момент. Оказывается 27 февраля 1967 года в компанию Allison поступила жалоба из авиакомпании Allegheny Airlines по одному из самолётов Allison Prop-Jet, что на нём не работал режим обратной тяги воздушного винта. 2 марта винт разобрали и обнаружили, что в механизме управления углом установки лопастей на двух гидропоршнях сильно износились винтовые шлицы, притом, что наработка воздушного винта в эксплуатации составляла всего 454 часа, то есть он был ещё новым. На следующий день экспертиза металла шлицев показала, что в данном случае также не проводилось азотирование. Тогда была начата крупная проверка данных гидропоршней, в ходе которой сравнивали даты прохождения азотирования и даты итоговых проверок, а затем сопоставляли их серийные номера с бракованными гидропоршнями. Так отобрали группу из 234 подозрительных поршней, которые проходили обработку небольшими партиями в феврале — июне 1966 годаШаблон:Sfn.

Определив серийные номера подозрительных гидропоршней, проверили документы, чтобы определить, на какие воздушные винты их поставили, а затем определили, какие операторы получили самолёты с этими винтами. 3 марта этим операторам по телефону сообщили, чтобы они выполнили проверку масла на наличие частиц металла. Проверить масло советовалось с помощью намагниченного щупа, чтобы собирались прежде всего частицы мягкой стали, не проходившей азотирование, изучить фильтр регулятора винта на наличие любых металлических частиц, сверить цвет масла, а если он будет отличаться от нормального, то масло слить и пропустить через любой подходящий фильтр, чтобы проверить наличие металлических частиц. У поступившего из Allegheny воздушного винта масло на наличие частиц металла проверить не успели из-за срочности событийШаблон:Sfn.

В марте все затронутые операторы получили телеграммы с подробными инструкциями. Среди них была и Lake Central Airlines, где на тот момент эксплуатировались четыре CV-580. Руководство авиакомпании серьёзно отнеслось к телеграмме и довело её текст до обслуживающего персонала, с требованием выполнить необходимые проверки. Борт N73130 прошёл проверку 4 марта, то есть за день до катастрофы, при этом масло было нормального зелёного цвета, без каких либо оттенков серого, что свидетельствовало бы о наличии металлических загрязнений. Затем масло профильтровали, при этом в фильтре также не осталось металлических частиц. Проверка намагниченным щупом обнаружила небольшие металлические частицы, но такие же частицы находили и раньше в ходе плановых замен масла, и это было нормально. Накануне проводилась проверка масла на борте N73125, при этом присутствовал представитель компании Allison, который не обнаружил в технологии проверки никаких нарушений, а в масле не было никаких металлических частиц, которые могли бы свидетельствовать о наличии дефектного гидропоршня. Но когда борт N73130 потерпел катастрофу, предварительное расследование выявило, что износ поршней на нём на самом деле былШаблон:SfnШаблон:Sfn.

По существовавшим в то время правилам, когда компания Allison обнаружила износ новых деталей, который угрожал безопасности полётов, она должна была в течение 72 часов довести эту информацию до Федерального управления гражданской авиации США (FAA). Но фактически в FAA узнали об этом только 7 марта из телефонного звонка примерно в 17:00Шаблон:Sfn. Тогда 8 марта FAA разослало всем операторам директиву по лётной годности, чтобы они немедленно сняли все воздушные винты, у которых в механизме управления углом лопастей стояли подозрительные гидропоршни, разобрать этот механизм и физически проверить эти гидропоршни на прочность, чтобы убедится, что он действительно не бракованные. В результате всех этих проверок были найдены 10 гидропоршней, у которых полностью, либо почти полностью сточились винтовые шлицы. Из этих 10 гидропоршней 2 выявились при проверке масла, 2 — при проверке твёрдости, хотя проверка масла показала отрицательные результаты, 2 — в новых винтах при проверке твёрдости, 3 — при ремонте воздушных винтов после проблем в работе, а 1 — на месте катастрофы борта N73130Шаблон:SfnШаблон:Sfn.

Изучение технологии производства

Был изучен процесс изготовления этих гидропоршней, который включает 79 пунктов, из которых с 12-го по 14-й связаны с азотированием для увеличения прочности. Само азотирование после нескольких этапов подготовки проходит путям помещения гидропоршней в печь, где они выдерживаются на протяжении 48 часов при температуре Шаблон:Convert. После завершения этого процесса и остывания случайный образец поступает в лабораторию, где проверяют его прочность, а также глубину слоя азотированной стали. Далее проводится шлифовка деталей со снятием защитного бронзового покрытия, снятие внутренних напряжений, а затем уже отправляют на приёмкуШаблон:Sfn.

Приёмщики должны проверять соответствие размеров деталей и состояние их поверхностей, а также прочности покрытия, после чего только ставят клеймо о проверке. Относительно бракованных гидропоршней с разбившегося самолёта, их осматривал приёмщик компании-производителя Allison, имеющий стаж работы 15 лет, а текущей инструкцией пользовался уже 7 лет. Этот приёмщик сообщил, что находил неупрочнённые участки деталей, но ни разу на резьбе гидропоршней. Сам он уже достаточно хорошо помнил инструкции, а так как они включают в себя магнитопорошковый метод, то у него была привычка проверять сразу всю партию, чтобы затем все исправные сразу отметить. Те детали, которые не прошли проверку, откладывались отдельно в чёткую зону. Но относительно гидропоршней, стоящих на разбившемся самолёте он не смог разумно объяснить, почему если они содержали слабые участки, он всё равно посчитал их прочность удовлетворительной и поставил отметку о проверке. Рабочая зона, на которой проверяли детали, соответствовала требованиям, в том числе хорошо освещалась и не была доступна для всех сотрудников, но не менее 10 неисправных деталей были по ошибке отмечены как подходящего качестваШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Испытания

Были проведены расчёты по ситуации, если фланцы резьбы гидропоршня полностью сточились, а гидропоршень начинает свободно перемещаться внутри цилиндра. В этом случае если гидропоршень сместится к верхней стенке цилиндра, то в результате возникнет дисбаланс, в результате которого рабочее давление масла подскочит на треть, а гидропоршень ещё сильнее сместится вверх. При этом нагрузка на стенки цилиндра увеличится с Шаблон:Convert до Шаблон:Convert, а напряжение в стенках достигнет Шаблон:Convert. Для определения усталостной прочности цилиндра были проведены тесты с двумя цилиндрами, в которых создавали циклическую нагрузку от Шаблон:Convert до Шаблон:Convert, имитируя работу со свободно перемещающимся гидропоршнем. Первый цилиндр выдержал Шаблон:Число циклов, второй — Шаблон:Число, что соответствует до 500 часов работы, прежде чем произойдёт разрушение. У самолёта компании Allegheny значительный износ фланцев гидропоршня произошёл спустя 454 часа работы, а на разбившемся самолёте наработка винтов составляла 1055 часов, то есть данные из тестов были сравнимы с фактическимиШаблон:Sfn.

Так как после разрушения цилиндра масло из системы быстро вытекает, то это приводит к быстрому падению давления. Как показали тесты, в этом случае в условиях эксплуатации угол установки лопастей уменьшается со скоростью 130°/сек. В результате за 0,1 секунды винт разгоняется до скорости выше 1055 об/мин, что приводит к срабатыванию фиксатора шага. Хотя время срабатывания фиксатора занимает 0,084 секунды, но в данной уникальной ситуации угол установки лопастей успевает уменьшиться с 49° до 28°. В момент, когда угол лопастей фиксируется, число оборотов воздушного винта составляет 114 % от номинального, что ещё в пределах структурной прочности. Но фиксатор шага проектировался из расчёта, чтобы минимальный угол установки лопастей не превышал 40°, при этом число оборотов не будет превышать максимально допустимое, а при угле 28° аэродинамическое сопротивление будет ниже, поэтому обороты продолжают расти, и, как показали испытания, винт может разогнаться до частоты вращения 196 % от номинальной. Центробежные нагрузки при этом также растут, а когда число оборотов достигает 180 % от номинала, нагрузка на материал лопастей превышает структурную прочность, поэтому лопасти отрываются от втулки и разлетаются в разные стороныШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Анализ данных

Рейс 527 выполнял нормальный полёт вплоть до 20:06, когда следуя в облаках по курсу 322° и с приборной скоростью 254° не снизился до Шаблон:Convert, пролетая в это время близ Марселлеса (Огайо). В этот момент, без выдачи каких-либо сигналов предупреждения, правый воздушный винт разогнался выше максимально допустимой скорости, при этом отделились все лопасти. Одна из лопастей (Шаблон:Число) при этом продолжая вращаться по часовой стрелке врезалась острым концом в фюзеляж и пробив обшивку влетела внутрь. Вращаясь внутри она разрушила часть конструкции, после чего вылетела в верхней левой части, уничтожив в общей сложности около 50 % силового набора фюзеляжа. Так как левый винт продолжал работать в режиме тяги, то возник резкий момент вправо, создав перегрузку, которую ослабленная конструкция фюзеляжа уже не выдержала. Фюзеляж разорвало на две части, связанные между собой только тросами управления и одним электрическим кабелем. Не имея возможности продолжать полёт, авиалайнер рухнул на землюШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Согласно металлургической экспертизе, в правой силовой установке в цилиндре Шаблон:Число механизма регулирования шага винта были сточены спиральные шлицы, так как в процессе производства их не подвергли азотированию для поверхностного упрочнения. Свободно перемещаясь внутри цилиндра, гидропоршень достигал верхней стенки, в результате чего в конструкции цилиндра возникали напряжения около Шаблон:Convert, то есть значительно выше проектных, тем самым сильно сокращая ресурс. Спустя некоторое время без всякого предупреждения происходит полное разрушение цилиндра, при этом также начинается массовая утечка масла, приводя к полному падению давления в гидросистеме. Изначальный угол установки лопастей 49° начинает быстро снижаться со скоростью 130°/сек, а центробежный фиксатор шага не успевает его своевременно зафиксировать на минимально допустимом значении. Это и приводит к тому, что воздушный винт развивает скорость выше максимально допустимой. Спустя всего 1—2 секунды от момента разрушения цилиндра происходит отрыв лопастейШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Из-за недостаточности улик, следователи не смогли точно определить, почему неисправный гидропоршень и ещё девять не прошли процесс азотирования, а потом это не обнаружили при последней проверке. Есть вероятность, что их изъяли из производственного процесса для лаборатории, как дефектные образцы, о чём на них должны были нанести метки. Так как эти детали не проходили азотирования, то они и не проходили основную проверку твёрдости, так как этот пункт должен был выполняться сразу после проведения упрочнения поверхности. Но затем по непонятной причине эти десять образцов вернули обратно в производство. А на то, как эти детали в конце сумели пройти контроль качества, комиссия внятных объяснений найти вообще не смоглаШаблон:Sfn.

Дефектные гидропоршни были выпущены с февраля по март 1966 года, когда в компании-производителе Allison была налаженная система контроля качества с полностью укомплектованным персоналом, имеющего необходимую подготовку, квалификацию и выполняющего установленные инструкции, а также необходимые для выполнения работы инструменты и оборудование. Эта система даже была избыточной, так как (1) каждый производственный блок отвечал за соблюдение технологических инструкций, контроль за чем осуществлялся путём случайной выборки из производственного процесса, а (2) на заключительном осмотре осуществляли 100 % осмотр выпускаемой продукции, так как это была резервная проверка по завершении процесса производства. Такая система должна была обеспечивать необходимое качество выпускаемых деталей и удовлетворять требованиям хорошей системы контроля качества. Федеральное управление гражданской авиации проверяло эту систему и признавало её удовлетворительной, когда выдавало производственные сертификаты на выпуск двигателей 501-D13D и воздушных винтов A6441 FM-606 сперва в 1956 году, затем повторно когда компания Allison переехала из Шаблон:Нп3 (Огайо) в Индианаполис (Индиана), а также в 1960 году на производство воздушных винтов разновидности FM-606A с изменённой конструкцией механизма регулировки шага винтаШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Казалось бы, это была хорошо налаженная система с избыточным контролем, а потому трудно было предугадать, что сотрудники из-за этой самой избыточности начнут совершать ошибки, раз детали проверяли до них, а затем ещё проверят в конце. А ещё в этой системе контроля качества процедуры должны были предусматривать более строгий контроль за всеми звеньями производственного процесса, особенно теми, где этот производственный конвейер прерывался и из него можно было извлечь образцы для специальных целей, тем самым нарушив нормальную последовательность. В итоге избыточность контроля была нейтрализована, чем и объясняется то, что десять важных деталей пропустили процесс азотирования, и это осталось незамеченнымШаблон:Sfn.

Свою лепту в создание такой ситуации на заводе Allison сыграло и FAA, так как должно было выполнять более качественный периодический контроль на соответствие сертификату производства и проверять продукцию на разных стадиях производства на соответствие требованиям сертификации. Вместо того, чтобы искать слабость в системе контроля качества, так как со стороны это заметить легче, инспекторы излишне доверились производителю о наличии избытка контроля. Из-за этого и осталось незамеченным, что при отсутствии дефицита в системе, сами исполнители недостаточно ответственно исполняли свою работу. Наконец, когда по инициативе компании Allison были начаты проверки систем управления воздушных винтов FN-606A, сама технология проверки масла была недостаточно эффективной. Основной акцент был сделан на проверке цвета масла, тогда как требовалось тщательное изучение на предмет наличия металлических частиц. Из-за этого в авиакомпании Lake Central при проверке борта N73130 и не обнаружили износа одного из цилиндров в механизме регулирования шага винта. При этом в Allison ещё не понимали серьёзность проблемы, раз не стали уведомлять о ней FAAШаблон:SfnШаблон:Sfn.

Причина

Шаблон:Начало скрытого блока

  1. Экипаж рейса 527 имел необходимые сертификаты и квалификацию для выполнения полёта.
  2. Самолёт проходил сертификацию и обслуживание в соответствие с положениями, но для выполнения рейса 527 был не готов из-за дефектного поршня гидропривода лопастей правого воздушного винта.
  3. Подготовка к полёту была выполнена в обычном порядке, а сам полёт проходил в нормальном режиме, пока в 20:06 не пролетал близ Марселлеса.
  4. Высокие нагрузки на цилиндр гидропривода лопастей, вызванные дефектом поршня, превысили ресурс прочности цилиндра, из-за чего тот разрушился из-за усталости материала.
  5. Из-за разрушения цилиндра, давление масла в правом воздушном винте пропадает, в результате чего шаг винта начинает снижаться со скоростью, превышающей возможности фиксатора шага винта.
  6. Правый винт разгоняется выше допустимой скорости, в результате чего лопасти отделились из-за перегрузок.
  7. Лопасть Шаблон:Число пробила фюзеляж, нарушив его структурную целостность до такой степени, что вместе с сильным рысканием вправо. вызванного разрушением правого винта, фюзеляж разрушился вдоль линии пробоя.
  8. Поршень гидропривода лопастей Шаблон:Число в процессе производства не проходил азотирование с целью поверхностного упрочнения винтовых шлицев.
  9. Отсутствие азотирования не было выявлено при контроле качества.
  10. Азотирование было пропущено из-за того, что 10 гидропоршней изъяли из нормального производственного процесса для лаборатории Allison, а затем вернули обратно в производственный процесс.
  11. Системе управления качеством в компании Allison не хватало подотчетности, необходимой для обеспечения необходимого качества отдельных частей.
  12. Проверка масла на загрязнение металлическими частицами, проведённая с целью обнаружить дефектные поршни, не достигла намеченной цели.
  13. В Allison недооценивали, насколько серьёзна проблема дефекта поршня гидропривода лопастей.

Шаблон:Конец скрытого блока

26 февраля 1968 года Национальный совет по безопасности на транспорте выпустил итоговый отчёт 1-0001 (AAR-68-AC), в котором пришёл к мнению, что причиной катастрофы борта N73130 стало разрушение правого воздушного винта, вызванное тем, что поршень гидропривода лопастей в процессе производства не проходил азотирование, а контроль качества был недостаточным, чтобы обнаружить такое нарушениеШаблон:Sfn.

Последствия

В компании Allison учли выявленные в ходе следствия ошибки, поэтому теперь детали стали получать номера уже перед процессом по азотизацииШаблон:Sfn. Также на контейнеры с деталями стали крепить разноцветные медальоны, которые менялись на каждой стадии производства, а затем можно было сразу опознать, на какую следующую операцию эти детали везти — закалку, снятие напряжений и так далее. Метод Роквелла для проверки твёрдости поверхностей деталей был доработан и стал применяться не только после азотизации, а при приёмке каждой детали в отдельностиШаблон:Sfn.

1 ноября 1967 года Федеральное управление гражданской авиации США выпустила директиву лётной годности, на основании которой конструкция воздушного винта FN-606A претерпела изменения. Было введено изменение механизма регулирования шага, благодаря которому теперь угол установки лопастей не увеличивался быстрее, чем на 9°/сек. Как показали испытания, это решение позволяло центробежному фиксатору шага гарантированно успеть сработать, прежде чем воздушный винт мог разогнаться выше допустимой скорости. В качестве болтов крепления винта к ступице стали использовать более высокопрочные, а их число увеличили с 8 до 16Шаблон:SfnШаблон:Sfn.

В истории Шаблон:Нп3, созданной в 1951 году, это была первая и единственная катастрофа самолёта. В 1968 году данная авиакомпания слилась с Allegheny Airlines[8].

См. также

Примечания

Комментарии

Шаблон:Примечания

Источники

Шаблон:Примечания

Литература

Ссылки

Шаблон:Авиационные происшествия 1967 года


Ошибка цитирования Для существующих тегов <ref> группы «*» не найдено соответствующего тега <references group="*"/>