Русская Википедия:Мигрень
Мигрень (Шаблон:Lang-fr от Шаблон:Lang-la, Шаблон:Lang-el «головная боль, охватывающая половину головы»[1][2]: ἡμι- (hemi-) «половина» и κρανίον (kranion) «череп»[3]; предположительно от Шаблон:Lang-egy «болезнь половины головы»[4]) — первичная форма головной боли, симптомами которой являются периодические приступы головной боли средней и высокой интенсивности[5]. Головная боль, как правило, локализована в одной половине головы, имеет пульсирующий характер и длится от нескольких часов до 2—3 дней.[5]. Сопутствующие симптомы включают тошноту, рвоту, гиперчувствительность к свету, звукам и запахам[6]. Иногда боль усиливается при физической активности[6]. Примерно у трети пациентов наблюдается аура, как правило, в виде кратковременного нарушения зрения, сигнализирующего о приближающемся приступе головной боли[7]. Иногда аура может возникать перед слабой головной болью или независимо от неё[8].
Развитие мигрени обусловлено совокупностью факторов окружающей среды и генетики[9]. Приблизительно две трети случаев мигрени имеют семейный характер[10]. Важную роль играют гормональные изменения, поскольку до полового созревания мальчики страдают мигренью немного чаще, чем девочки, в то время как женщины испытывают мигрень в 2—3 раза чаще мужчин[11][12]. Обычно риск развития приступов снижается во время беременности[11]. Лежащие в основе заболевания механизмы до конца не известны[13]. Наиболее известными считаются сосудистая и нейрогенная теория возникновения мигрени.[10] К 2021 году наука не выработала консенсуса о том, какие биомаркеры характерны исключительно для мигрени[14].
Мигренью страдает приблизительно 20 % мирового населения[15]. Заболевание чаще всего начинается в период полового созревания и тяжелее всего протекает в возрасте 35—45 лет[5]. В некоторых случаях частота приступов снижается у женщин после менопаузы[13]. Предполагается роль хронобиологических ритмов в формировании периодичности приступов мигрени[16]. По состоянию на 2016 год мигрень является одной из наиболее распространённых причин нетрудоспособности[17].
Первое описание симптомов, соответствующих мигрени, содержится в папирусе Эберса, написанном в Древнем Египте примерно в 1500 году до н. э.[18].
Признаки и симптомы
Как правило, мигрень проявляется самопроизвольно разрешающимися эпизодическими приступами головной боли высокой интенсивности, которые сопровождаются вегетативными симптомамиШаблон:Sfn[10]Шаблон:Нет в источнике. У примерно 15—30 % пациентов помимо частых приступов простой мигрениШаблон:Sfn также наблюдается мигрень с аурой[19]. Интенсивность и продолжительность головной боли и частота приступов сильно различаются[10]. Приступы продолжительностью более 72 часов называются мигренозным статусом. Мигрень имеет четыре фазы, некоторые из которых могут не проявляться[20]:
- продромальная фаза, наступающая за несколько часов или дней до головной боли;
- фаза ауры, наступающая непосредственно перед головной болью;
- болевая фаза, также известная как фаза головной боли;
- постдромальная фаза — явления, следующие после завершения приступа мигрени.
Мигрень может быть связана с клинической депрессией, биполярным, тревожным и обсессивно-компульсивным расстройствами. Данные психические нарушения встречаются в 2—5 раз чаще у пациентов, страдающих мигренью без ауры, и в 3—10 раз чаще у пациентов с мигренью с аурой[21].
Продромальная фаза
Продромальная фаза (симптомы, предвещающие начало приступа) отмечается приблизительно в 60 % случаях[6][22] и продолжается от двух часов до двух суток до начала боли или появления ауры[23]. К симптомам продормальной фазы относится широкий спектр явлений[24]: изменение настроения, раздражительность, депрессия или эйфория, утомляемость, тяга к определенным продуктам питания, спазмы мышц (особенно шеи), запор или диарея, чувствительность к запахам или звукам[22]. Данная фаза наблюдается при мигрени с аурой и без[25].
Фаза ауры
Аура — транзиторное фокальное неврологическое явление, возникающее до или во время головной боли[6]. Аура развивается постепенно в течение нескольких минут и обычно длится менее часа[26]. Симптомы могут быть зрительными, сенсорными или моторными, у многих пациентов одновременно наблюдается несколько симптомовШаблон:Sfn. Чаще всего развиваются зрительные эффекты, они возникают примерно в 99 % случаев и более чем в 50 % случаев не сопровождаются сенсорными и моторными явлениями[27].
Нарушения зрения часто проявляются в виде мерцательной скотомы (частичное изменение поля зрения из-за мерцающего объекта, нарушающее способность читать или управлять автотранспортом)[6]. Как правило, они возникают в центральной области поля зрения и затем распространяются в стороны зигзагообразными линиями. Обычно линии черно-белые, однако некоторые пациенты также видят и цветные линии. В одних случаях наблюдается частичное выпадение поля зрения (гемианопсия), в других — затуманивание[27].
Вторыми по распространенности являются сенсорные симптомы, которые проявляются у 30—40 % пациентов, страдающих мигренью с аурой. Часто в одной руке появляется ощущение покалывания, которое распространяется в носогубную область с той же стороны. После покалывания обычно наступает онемение с потерей суставно-мышечного чувства. К другим симптомам фазы ауры относятся нарушения речи, головокружение, реже всего нарушения моторики. Наличие моторных симптомов указывает на гемиплегическую мигрень. В этом случае слабость часто длится дольше одного часа, в отличие от других видов симптомов,[27] отмечается появление слуховых галлюцинаций или бредовых иллюзий[28].
Болевая фаза
Головная боль обычно является односторонней, имеет пульсирующий характер и среднюю или высокую интенсивность. Как правило, она наступает постепенно[26] и усиливается при физической активности[6]. Однако более чем в 40 % случаев боль является двусторонней и часто сопровождается болью в шее[29]. Двусторонняя боль особенно распространена среди пациентов, страдающих мигренью без ауры. Реже всего боль локализуется в затылочной или верхней части головы[6]. У взрослых боль обычно длится от 4 до 72 часов[9], её продолжительность у детей часто составляет менее часа[30]. Периодичность приступов варьирует от одного раза в несколько лет до нескольких раз в неделю и в среднем составляет один приступ в месяцШаблон:Sfn[31].
Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, чувствительностью к свету, звукам и запахам, утомляемостью и раздражительностью[6]. По этой причине больным требуется отдых в темной тихой комнате[32]. Распространенными симптомами базилярной мигрени, которая характеризуется неврологическими симптомами, связанными со стволом головного мозга или проявляющимися с обеих сторон тела[33], являются головокружение, предобморочное состояние и спутанность сознания[6]. Тошнота наблюдается у 90 % пациентов, рвота — у одной трети[26]. К другим симптомам относятся затуманивание зрения, заложенность носа, диарея, частое мочеиспускание, бледность, потливость. Также может наблюдаться отек или болезненность кожи головы и скованность в шее[34]. Сопутствующие симптомы менее распространены среди пожилых пациентов[35].
В редких случаях головная боль после ауры не наступает.[27] Данное явление известно как ацефалгическая или тихая мигрень. Оценка ее периодичности вызывает затруднение, поскольку симптомы не проявляются в степени, требующей обращения за медицинской помощью, и больные могут не придать им значения.
Постдромальная фаза
Постдромальная фаза мигрени — совокупность симптомов, проявляющихся после разрешения острой головной боли[36]. Пациенты отмечают болезненность в области мигренозного приступа, в некоторых случаях в течение нескольких дней после головной боли отмечается нарушение мышления. Больной может испытывать усталость или состояние «похмелья», головную боль, когнитивные расстройства, желудочно-кишечные симптомы, перепады настроения и слабость[37]. Согласно одному из обзоров заболевания, некоторые пациенты после мигренозной атаки могут чувствовать прилив сил или эйфорию, другие отмечают наступление депрессии и недомогания[38]. У некоторых больных ощущения могут изменяться от приступа к приступу.
Причины
Первопричины развития мигрени неизвестны[39], заболевание связывают с совокупностью факторов окружающей среды и генетических факторов[9]. Оно проявляется у нескольких членов семьи приблизительно в двух третях случаев[10] и редко возникает вследствие моногенного дефекта[40]. Существовало ошибочное мнение, что мигрень больше распространена среди людей с высоким уровнем умственного развитияШаблон:Sfn. Она может быть связана с рядом психологических факторов (депрессией, тревогой и биполярным расстройством)Шаблон:Sfn, со многими биологическими процессами или провоцирующими факторами.
Генетика
Исследования среди близнецов показывают, что генетика влияет на вероятность развития мигренозных головных болей в 34—51 % случаев[9]. Генетическая взаимосвязь сильнее выражена в случае мигрени с аурой, чем в случае мигрени без ауры[41]. Ряд конкретных вариантов генов увеличивает риск в низкой или средней степени[40].
Моногенные заболевания, вызывающие развитие мигрени, встречаются редко[40]. Один из таких случаев известен как семейная гемиплегическая мигрень — вид мигрени с аурой, который наследуется по аутосомно-доминантному типу[42][43]. Доказано, что за развитие семейной гемиплегической мигрени отвечают четыре гена. Три из них связаны с переносом ионов. Четвертый ген представляет собой аксональный белок, связанный с комплексом экзоцитоза[44]. Еще одним генетическим заболеванием, связанным с мигренью, является синдром CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией)[6]. По результатам одного метаанализа установлено протективное действие полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента.[45] С развитием мигрени также связывают ген TRPM8, кодирующий катионный канал[46].
Триггерные факторы
Приступ мигрени может быть индуцирован провоцирующими факторами, которые, по разным сообщениям, могут оказывать влияние в меньшинстве[10] или большинстве случаев.[47] Некоторые пациенты с мигренью отмечают наличие провоцирующих факторов, к ним относятся: утомление, употребление определенных продуктов питания и погода, но сила и значимость данных причин неизвестна.[47][48][49] Симптомы могут проявиться через 24 часа после воздействия таких факторов[10].
Физиологические факторы
Наиболее распространенными провоцирующими факторами являются стресс, чувство голода и утомляемость (они в равной степени могут вызвать и головную боль напряжения)[47]. 50—80 % больных указывают в качестве фактора психологический стресс[50]. Развитие мигрени также связывают с посттравматическим стрессом и вредными привычками[51]. Приступ мигрени с большей вероятностью развивается во время менструации[50]. Важную роль играют такие гормональные факторы как менархе, прием оральных контрацептивов, беременность, перименопауза и менопауза[52]. Они участвуют в развитии мигрени без ауры[53]. Как правило, мигренью не страдают женщины во время второго и третьего триместров беременности или после менопаузы[6].
Пищевые факторы
От 12 до 60 % больных указывают в качестве провоцирующего фактора употребление определенных продуктов питания[54]. Данные о таких провоцирующих факторах полагаются на сообщения самих пациентов и не являются достаточно точными, чтобы доказать наличие или отсутствие влияния определенного провоцирующего фактора.[55][56] Отсутствует однозначное объяснение механизмов того, как именно употребление определенных продуктов питания может провоцировать приступ мигрени[54].
Данные о воздействии тирамина на развитие мигрени отсутствуют[57]. Систематические данные также не подтверждают влияние глутамата натрия на развитие заболевания[58][59].
Факторы окружающей среды
В результате обзора возможных провоцирующих факторов в помещении и вне его было установлено отсутствие достаточной доказательной базы в поддержку развития приступов мигрени из-за факторов окружающей среды. Тем не менее, было высказано предположение о том, что пациенты с мигренью принимают некоторые профилактические меры по регулированию качества воздуха и освещения в помещении.[60]
Патофизиология
Мигрень считается нейроваскулярным заболеванием[10], механизм которого, по некоторым данным, запускается в головном мозге, поражая затем кровеносные сосудыШаблон:Sfn[61]. По мнению некоторых исследователей, ключевую роль играют нейронные механизмы[62], по мнению других учёных — сосудистые процессы[63]. Некоторые считают их одинаково важными[64]. Согласно одной из гипотез, мигрень обусловлена повышенной возбудимостью коры головного мозга и нарушением контроля над болевыми нейронами ядра тройничного нерва в стволе головного мозга[65]. Считается, что влияние также оказывает низкий уровень нейромедиатора серотонина, также известного как 5-гидрокситриптамин[66]. Установлено, что кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП, CGRP) является основным медиатором, участвующим в болевой трансмиссии в патогенезе мигрени[67].
Аура
У пациентов, страдающих мигренью с аурой, наблюдается кортикальная распространяющаяся депрессия — всплеск активности нейронов, за которым следует период ее снижения. Данный процесс объясняется различными факторами, в том числе активацией NMDA-рецепторов, которая приводит к поступлению кальция в клетку. В течение 2—6 часов после такого всплеска активности наблюдается уменьшение кровотока в пораженной области коры головного мозга. При распространении деполяризации по нижней части головного мозга возбуждаются нервы, отвечающие за боль в голове и шееШаблон:Sfn.
Боль
Точный механизм мигренозной головной боли неизвестен[68]. По одним данным, основную роль играют структуры центральной нервной системы (ствол головного мозга и промежуточный мозг),[69] по другим — периферическая активация через чувствительные нервы, расположенные вокруг кровеносных сосудов головы и шеи. К таким сосудам могут относиться дуральные, пиальные и экстракраниальные артерии.[68] Существенную роль играет вазодилатация экстракраниальных артерий[70].
Классификация
Впервые комплексная классификация мигрени была проведена в 1988 годуШаблон:Sfn. Последнее обновление классификации головной боли было выполнено Международным обществом головной боли в 2004 году.[7] По состоянию на 2016 год, идет подготовка третьей редакции.[71] По данной классификации мигрень относится к первичным головным болям наряду с головной болью напряжения и кластерной головной болью.[72]
Мигрень подразделяют на семь подклассов (с дальнейшим разделением некоторых из них на подгруппы):
- Мигрень без ауры, или простая мигрень, характеризуется мигренозной головной болью, не сопровождающейся аурой.
- Мигрень с аурой, или классическая мигрень, обычно характеризуется мигренозной головной болью, сопровождающейся аурой. Реже аура может проявляться без наступления головной боли или при немигренозной головной боли. Две следующие разновидности — семейная гемиплегическая мигрень и спорадическая гемиплегическая мигрень, при которых больной испытывает приступы мигрени с аурой, сопровождающиеся моторной слабостью. Если гемиплегическая мигрень также наблюдается у близкого родственника пациента, она называется «семейной», в противном случае — «спорадической гемиплегической мигренью». Еще одной разновидностью мигрени является базилярная, при которой головная боль и аура сопровождаются затруднением речи, головокружением, звоном в ушах или рядом других симптомов, связанных со стволом головного мозга (моторная слабость при этом отсутствует). Первоначально считалось, что данный вид мигрени обусловлен спазмами базилярной артерии, питающей ствол головного мозга. В настоящее время данный механизм не считается основным, предпочтительным является симптоматическому термину «мигрень со стволовой аурой».[33]
- Периодические синдромы детского возраста, часто являющиеся предшественниками мигрени, включают циклическую рвоту (периодическая интенсивная рвота), абдоминальную мигрень (боль в животе, обычно сопровождающаяся тошнотой) и доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста (периодические приступы головокружения).
- Ретинальная мигрень характеризуется мигренозной головной болью, сопровождающейся нарушением зрения или даже временной слепотой на один глаз.
- Осложнения мигрени — мигренозная головная боль и (или) аура, имеющие необычно высокую продолжительность или периодичность, или связанные с судорогами или поражением головного мозга.
- Возможная мигрень — состояние, при котором проявляются некоторые характеристики мигрени, однако недостаток данных не позволяет с уверенностью диагностировать мигрень (при злоупотреблении сопутствующими препаратами).
- Хроническая мигрень — головная боль, которая наступает как осложнение мигрени, соответствует диагностическим критериям для мигренозной головной боли, однако характеризуется более частыми приступами. При хронической мигрени у пациента наблюдается не менее 15 дней с головной болью в месяц на протяжении трех месяцев.[73]
Абдоминальная мигрень
Диагноз абдоминальной мигрени является спорным.[74] По некоторым данным, периодические приступы боли в животе, не сопровождающиеся головной болью, могут являться разновидностью мигрени.[74][75] или как минимум ее предшественником.[41] Такие приступы боли необязательно следуют за продромальной фазой (как при мигрени) и, как правило, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Они часто возникают у больных с типичной мигренью в личном или семейном анамнезе.[74] Предшественниками также считаются такие синдромы как синдром циклической рвоты и доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста.[41]
Дифференциальная диагностика
К другим заболеваниям, вызывающим симптомы схожие с мигренозной головной болью, относятся гигантоклеточный артериит, кластерная головная боль, острая глаукома, менингит и субарахноидальное кровоизлияние.[19] Как правило, темпоральный артериит развивается у пациентов старше 50 лет и проявляется болезненностью надвисочной области, кластерная головная боль проявляется односторонней заложенностью носа, слезотечением и сильной болью вокруг глазных орбит, острая глаукома сопровождается проблемами со зрением, менингит — лихорадкой, субарахноидальное кровоизлияние — очень быстрой манифестацией.[19] Головная боль напряжения, как правило, является двусторонней, не носит вибрирующий характер и ограничивает трудоспособность в меньшей степени.[19]
Больным со стойкой головной болью, соответствующим критериям для диагностики мигрени, не следует проводить нейровизуализацию для выявления других внутричерепных заболеваний.[76][77][78] Для этого требуется отсутствие других вызывающих опасения проявлений, например, папиллоэдемы (отек диска зрительного нерва). Пациенты с мигренью не подвержены повышенному риску развития сильной головной боли по другим причинам.
Профилактика
Профилактическое лечение мигрени включает прием препаратов, изменение образа жизни и хирургическое вмешательство. Профилактика рекомендуется пациентам, которые страдают головной болью более двух дней в неделю, не переносят препараты, используемые для лечения острых приступов, или испытывают сильные, тяжело контролируемые приступы.[19]
Целью является снижение частоты, интенсивности и (или) продолжительности приступов мигрени и повышение эффективности терапии для прекращения приступов.[79] Профилактическое лечение также проводится для предотвращения абузусной головной боли. Эта проблема распространена и может стать причиной хронической ежедневной головной боли.[80][81]
Лекарственная терапия
Лекарственную терапию для профилактики мигрени должен назначать врач. Профилактическая лекарственная терапия мигрени считается эффективной, если позволяет снизить частоту или степень тяжести мигренозных атак как минимум на 50 %[82]. Для этих целей могут использоваться топирамат, вальпроат натрия, пропранолол и метопролол, также может назначаться тимолол, фроватриптан (для профилактики менструальной мигрени).[83] Есть данные, что использование добавок магния может улучшить состояние больного.[84][85]
Применяются также амитриптилин и венлафаксин.[86] Ингибирование ангиотензина при помощи ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или антагониста рецепторов ангиотензина II может снизить количество приступов.[87]
Лечение антагонистом кальцитонин-ген-связанного пептида, включая Шаблон:Нп5, Шаблон:Нп5, Шаблон:Нп5 и Шаблон:Нп5, по-видимому, снижают частоту мигреней на одну-две в месяц.[88]
Альтернативные методы лечения
Акупунктура может быть использована для снижения количества приступов мигрени. При этом эффект «настоящей» акупунктуры незначителен по сравнению с имитацией акупунктуры, при которой иглы устанавливаются произвольным образом или не проникают под кожу. Долгосрочный эффект большинства способов такого лечения мигрени неизвестен.[89][90] К альтернативным методам лечения мигрени также относят: физиотерапию, массаж и релаксацию, когнитивную поведенческую терапию, биологическую обратную связь,[50] применение белокопытника.[91][92] Кокрейновское исследование за апрель 2015 показало, что пиретрум (Пижма девичья) снижал частоту приступов мигрени на 0,6 раз в месяц, по сравнению с плацебо[93].
Использование медицинских изделий и хирургическое лечение
Применение при профилактике мигрени медицинских изделий, например, устройства биологической обратной связи и нейростимуляторов имеет некоторые преимущества, главным образом при наличии противопоказаний к использованию лекарственных препаратов против мигрени или при злоупотреблении лекарственными препаратами. Поскольку устройство биологической обратной связи позволяет больным знать и контролировать некоторые физиологические параметры и расслабляться, оно может быть эффективно для лечения мигрени.[94][95] Неинвазивные или имплантируемые нейростимуляторы, аналогичные кардиостимуляторам, используются для лечения трудноизлечимой хронической мигрени и дают обнадеживающие результаты в тяжелых случаях.[96][97] Пациентам, чье состояние не улучшается при медикаментозной терапии, может помочь хирургическое лечение мигрени, которое заключается в декомпрессии некоторых нервов в области головы и шеи.[98]
Лечение
Лечение включает в себя три основных аспекта: избегание провоцирующих факторов, купирование острой симптоматики и профилактическую терапию препаратами[10]. Лекарственные препараты более эффективны на ранней стадии приступа[10]. Частый прием препаратов может привести к развитию абузусной головной боли, которая характеризуется повышением степени тяжести и частоты приступов. Она может развиться в случае приема триптанов, эрготаминов и анальгетиков, особенно опиоидных[7]. В связи с этим обычные анальгетики рекомендуется принимать менее трех дней в неделю[99].
Анальгетики
Рекомендуемое начальное лечение для пациентов с легкими или умеренными симптомами — простые анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты или сочетание парацетамола, аспирина и кофеина[19]. Несколько НПВП, включая диклофенак и ибупрофен, имеют доказательства в поддержку их использования[100][101]. Аспирин может облегчить умеренную или сильную боль при мигрени с эффективностью, аналогичной суматриптану[102]. Кеторолак доступен во внутривенном составе[19].
Парацетамол, один или в сочетании с метоклопрамидом, является еще одним эффективным средством с низким риском побочных эффектов[103][104]. Внутривенный метоклопрамид также эффективен сам по себе[105][106]. При беременности парацетамол и метоклопрамид считаются безопасными, как и НПВП до третьего триместра[19].
Триптаны
Триптаны (например, суматриптан) эффективны при мигрени у 75 % пациентов[10][107]. Прием суматриптана может быть назначен с одновременным приемом напроксена.[108] Данные препараты входят в состав рекомендуемой начальной терапии больных с умеренной или сильной болью или пациентов с более легкими симптомами, которые не отвечают на лечение простыми анальгетиками.[19] Отдельные пациенты могут лучше отвечать на терапию определенными триптанами.[19] Большинство побочных эффектов являются легкими, например, покраснения кожи, однако имеются редкие случаи развития ишемии миокарда.[10] По этой причине триптаны не рекомендуются пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями,[19] которые пережили инсульт или страдают мигренью, сопровождающейся неврологическими проблемами.[109] Триптаны следует с осторожностью назначать больным с факторами риска развития сосудистых заболеваний.[109] Раньше они не рекомендовались больным базилярной мигренью, однако конкретные данные, подтверждающие вред их применения в данной популяции, отсутствуют.[33] Являясь ненаркотическими препаратами, триптаны могут вызывать абузусную головную боль в случае их применения в течение более 10 дней в месяц.[110]
Эрготамины
Эрготамины — эрготамин и дигидроэрготамин — используются наравне с триптанами[111], до сих пор назначаются при мигрени[10][106][112]. Эрготамины могут вызывать вазоспазм, в том числе коронароспазм, и противопоказаны пациентам с заболеванием коронарной артерии[113].
Дитаны
Дитаны на 2019 год являются совершенно новой группой противомигренозных лекарственных средств, призванных обходить ограничения триптанов, связанные с их противопоказанием определенным группам пациентов.Шаблон:Нет АИ
Первым представителем дитанов стал ласмидитан (торговая марка Рейвау, Шаблон:Lang-en), разработанный компанией «Илай Лилли» (Шаблон:Lang-en) и одобренный FDA в октябре 2019 года в США[114]. Пероральный ласмидитан (lasmiditan, COL-144, LY573144) представляет собой низкомолекулярный агонист серотонинового рецептора, избирательно и с высокой аффинностью связывающийся с его подтипом 5-HT1F. Молекула, стимулируя рецепторы 5-HT1F, экспрессируемые на тройничном ганглии и вторичных тройничных нейронах в стволе головного мозга, ингибирует центральную и периферической нейрональную активность с подавлением высвобождения пептида, кодируемого геном кальцитонина (CGRP). Ласмидитан не проявляет активности в отношении подтипов 5-HT1B и 5-HT1D (селективность к ним в 470 раз ниже, чем к 5-HT1F), и потому риск патологической вазоконстрикции отсутствует, тем более на эндотелиальных или гладкомышечных клетках сосудов головного мозга нет рецепторных белков 5-HT1F[115].
Антагонисты и регуляторы CGRP
Шаблон:Нп2 — нейротрансмиттер, который участвует в том числе в передаче болевых ощущений. Исследования показывали, что у многих больных мигренью его уровень повышен, и по второй половине 2010-х проводились исследования препаратов, снижающих уровень CGRP[116].
Антагонисты CGRP-рецепторов: уброгепант, римегепант, атогепант, завегепант.
В 2019 году в клиническую практику введены моноклональные антитела Шаблон:Нп4 (в ЕС) и Шаблон:Нп4 (в США). Оба препарата блокируют активность CGRP, избыток которого провоцирует приступы мигрени[116][117][118].
Нормобарическая и гипербарическая кислородная терапия
Не было доказательств, что кислородная терапия (либо нормобарическая, либо гипербарическая) может облегчить приступы мигрени. Многие виды мигрени можно лечить просто с помощью соответствующих лекарств, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы помочь выделить наиболее подходящих пациентов (если таковые имеются) для лечения с помощью гипербарической кислородной терапии[119].
Дети
У детей, страдающих мигренью, для снижения интенсивности боли используется ибупрофен.[120] Парацетамол, по-видимому, не эффективен для облегчения боли. Триптаны эффективны, хотя существует риск возникновения незначительных побочных эффектов, таких как нарушение вкуса, носовые симптомы, головокружение, усталость, низкая энергия, тошнота или рвота.[120][121]
Хроническая мигрень
Для лечения хронической мигрени применяют топирамат и ботулотоксин тип А[86][122][123].
Было обнаружено, что ботулинический токсин полезен при хронической мигрени, но не при эпизодической[122][123].
Не было доказано, что ботулотоксин превосходит плацебо в снижении числа приступов мигрени в месяц. Ботулотоксин может снижать тяжесть мигрени, однако необходимы более крупные исследования для уверенности в этом.[124] В США зарегистрированы препараты моноклональных антител к CGRP, которые применяются как при эпизодической, так и хронической мигрени[125].
Другие
Возможными способами лечения являются метоклопрамид внутривенно или лидокаин интраназально. Метоклопрамид входит в состав рекомендуемой терапии больных, поступивших в отделение неотложной помощи[19][106].
Длительное (многократное) внутривенное вливание лидокаина при лечении рефрактерной хронической мигрени в стационаре даёт эффект снижения частоты приступов мигрени и интенсивности мигренозной боли. Такое лечение десятилетиями применяется в университетской больнице Университета Томаса Джефферсона в Филадельфии (США), но из-за серьёзных побочных эффектов лидокаина оно показано только некоторым пациентам[126].
Неэффективные и нерекомендуемые методы
Отсутствуют подтверждения эффекта спинальной манипуляционной терапии в ходе приступа мигренозной головной боли[127].
Опиоиды и барбитураты не рекомендуются из-за их сомнительной эффективности, риска развития привыкания и рикошетной головной боли[19].
Ни габапентин, ни габапентин энакарбил в снижении частоты мигренозных головных болей не дают эффекта более, чем плацебо. При этом габапентин часто вызывает побочные эффекты, особенно головокружение и сонливость[128].
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) равноценны плацебо по уменьшению числа приступов мигрени. В исследованиях также не были выявлены различия в незначительных побочных эффектах между участниками, леченными СИОЗС или СИОЗСиН, по сравнению с теми, кого лечили плацебо. Похоже, СИОЗС и СИОЗСиН не имеют преимуществ по сравнению с другим активным лечением, в частности с трициклическим антидепрессантом амитриптилином[129].
Прогноз
Пациенты с мигренью имеют различный долгосрочный прогноз.[130] Большинство больных периодически теряют трудоспособность в связи с приступами мигрени,[10] однако, как правило, заболевание протекает в достаточно слабой[130] форме и не характеризуется повышенным риском смерти.[131] Существует четыре основных клинических картины заболевания: симптомы полностью разрешаются, симптомы продолжаются, но со временем постепенно снижается их выраженность, симптомы продолжаются с той же частотой и степенью тяжести, приступы усиливаются и учащаются.[130]
Мигрень с аурой является фактором риска развития ишемического инсульта,[132] удваивая его.[133] Молодой возраст, женский пол, использование гормональных методов контрацепции и курение еще больше увеличивают данный риск.[132] Существует взаимосвязь мигрени с аурой и диссекции шейной артерии.[134] Мигрень без ауры не входит в факторы риска развития ишемического инсульта.[135] Единственное исследование, подтверждающее ее взаимосвязь с заболеваниями сердца, не позволяет сделать окончательный вывод о наличии такой связи.[132] Тем не менее, мигрень в целом не увеличивает риск смертности от инсульта или заболевания сердца.[131] Профилактическая терапия мигрени с аурой может предотвратить развитие связанного с ней инсульта.[136] У пациентов с мигренью, особенно женщин, риск развития поражений белого вещества головного мозга неясного генеза превышает средние показатели.[137]
Эпидемиология
Во всем мире мигренью страдает около 30 % населения или приблизительно один миллиард людей. Распространенность заболевания среди пациентов женского пола выше, чем среди пациентов мужского пола (19 % и 11 % соответственно).[15] Распространенность мигрени в России — около 20 %.[138] В США в год мигренью страдают около 6 % мужчин и 18 % женщин, в то время как риск развития мигрени в течение всей жизни составляет около 18 % и 43 % соответственно.[10] В Европе мигрень проявляется хотя бы раз в жизни у 12—28 % населения, из которых около 6—15 % мужчин и 14—35 % женщин испытывают не менее одного приступа мигрени в год.[12] Распространенность мигрени в Азии и Африке несколько ниже, чем в западных странахШаблон:Sfn[139] Хроническая мигрень развивается приблизительно у 1,4—2,2 % населения.[140]
Данные показатели существенно варьируются в зависимости от возраста: чаще всего мигрень начинается в возрасте от 15 до 24 лет, наиболее высокая частота приступов наблюдается y больных в возрасте 35—45 лет.[10] Среди детей мигрень проявляется приблизительно у 1,7 % детей в возрасте 7 лет и 3,9 % детей в возрасте от 7 до 15 лет, причем распространенность заболевания несколько выше у мальчиков до полового созревания.[141] В подростковом периоде мигрень более распространена среди девочек[141], данное соотношение сохраняется и в более взрослом возрасте, причем среди пациентов пожилого возраста женщины страдают мигренью вдвое чаще, чем мужчины.[142] У женщин мигрень без ауры наблюдается чаще, чем с аурой, в то время как у мужчин оба вида встречаются с одинаковой частотой.[53]
Во время перименопаузы симптомы часто усиливаются, после чего его их выраженность может снижаться.[142] Симптомы разрешаются приблизительно у двух третей пациентов пожилого возраста, сохраняясь у 3—10 %.[35]
История
Первое описание симптомов мигрени содержится в папирусе Эберса, написанном в Древнем Египте примерно в 1500 г. до н. э.[18] В трудах медицинской школы Гиппократа 200 г. до н. э. описывалась зрительная аура, которая может предшествовать головной боли, и частичное облегчение, наступающее после рвоты.[143]
Во II веке Аретей из Каппадокии разделил головные боли на три вида: цефалалгия, цефалея и гетерокрания. Термин «гемикрания» (половина головы), от которого произошло слово «мигрень», был введен Галеном из Пергама.[144] Он также предположил, что возникновение боли связано с оболочками головного мозга и кровеносными сосудами головы. В 1887 году французский библиотекарь Луи Гиацинт Тома впервые выделил два вида мигрени, которые используются до сих пор: мигрень с аурой (migraine ophthalmique) и мигрень без ауры (migraine vulgaire).[143]
Еще в 7000 г. до н. э. практиковалась трепанация — намеренное сверление отверстий в черепе.[18] Многие больные умирали после такой процедуры из-за инфекции.[145] Считалось, что таким образом «выпускаются злые духи».[146] В XVII веке Уильям Гарвей рекомендовал трепанацию как способ лечения мигрени.[147]
Несмотря на испытание многочисленных способов лечения мигрени, вещество, оказавшееся действительно эффективным, начали применять лишь в 1868 году.[143] Это был гриб спорынья, из которого в 1918 году был выделен эрготамин. Метисергид был разработан в 1959 году, первый триптан — суматриптан — в 1988 году.[148]
Общество и культура
На мигрень приходится существенная доля затрат на медицинское обслуживание и случаев потери трудоспособности. По некоторым оценкам, она является наиболее затратным неврологическим заболеванием в Европейском сообществе и обходится в более чем 27 млрд евро в год.[149] В США прямые затраты оцениваются в 17 млрд долл., косвенные затраты, например, связанные с потерей или уменьшением трудоспособности — в 15 млрд долл. Приблизительно десятая часть прямых затрат приходится на триптаны.[150] Эффективность пациентов, способных работать во время мигренозного приступа, снижается примерно на треть. Отрицательные последствия часто затрагивают семью больного.[149]
Исследования
Было обнаружено, что родственные кальцитонину пептиды (CGRP) играют роль в патогенезе боли, связанной с мигренью.[19] Антагонисты рецептора CGRP, такие как олцегепант и телкагепант, были исследованы как in vitro, так и в клинических исследованиях для лечения мигрени.[151] В 2011 году компания Merck прекратила клинические испытания III фазы для своего исследуемого лекарственного средства телкагепант[152][153]. Исследования на 2016 год направлены на изучение моноклональных антител к CGRP, четыре из которых находятся на стадии разработки II, три нацелены на сам CGRP и одно на рецептор.[154] Транскраниальная магнитная стимуляция обещает[19] так же, как и чрескожная стимуляция надглазничного нерва.[67] Существуют предварительные данные о том, что кетогенная диета может помочь предотвратить эпизодическую и длительную мигрень.[125]
См. также
Примечания
Литература
Ссылки
- ↑ Шаблон:Cite web
- ↑ Шаблон:Публикация
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Перейти обратно: 5,0 5,1 5,2 Шаблон:Cite web
- ↑ Перейти обратно: 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 Шаблон:Книга
- ↑ Перейти обратно: 7,0 7,1 7,2 Шаблон:Статья as PDF Шаблон:Webarchive
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Перейти обратно: 9,0 9,1 9,2 9,3 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 10,00 10,01 10,02 10,03 10,04 10,05 10,06 10,07 10,08 10,09 10,10 10,11 10,12 10,13 10,14 10,15 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 11,0 11,1 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 12,0 12,1 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 13,0 13,1 Шаблон:Cite web
- ↑ Шаблон:Cite web
- ↑ Перейти обратно: 15,0 15,1 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite web
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 18,0 18,1 18,2 Шаблон:Книга
- ↑ Перейти обратно: 19,00 19,01 19,02 19,03 19,04 19,05 19,06 19,07 19,08 19,09 19,10 19,11 19,12 19,13 19,14 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 22,0 22,1 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Перейти обратно: 26,0 26,1 26,2 Шаблон:Книга
- ↑ Перейти обратно: 27,0 27,1 27,2 27,3 Ошибка цитирования Неверный тег
<ref>
; для сносокHA44
не указан текст - ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Перейти обратно: 33,0 33,1 33,2 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Перейти обратно: 35,0 35,1 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 40,0 40,1 40,2 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 41,0 41,1 41,2 Ошибка цитирования Неверный тег
<ref>
; для сносокHA24
не указан текст - ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 47,0 47,1 47,2 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 50,0 50,1 50,2 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 53,0 53,1 Ошибка цитирования Неверный тег
<ref>
; для сносокHA25
не указан текст - ↑ Перейти обратно: 54,0 54,1 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Публикация
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 67,0 67,1 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 68,0 68,1 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite web
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 74,0 74,1 74,2 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 86,0 86,1 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite pmid
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite pmid
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite web
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite pmid
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 106,0 106,1 106,2 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 109,0 109,1 Шаблон:Cite web
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite news
- ↑ Шаблон:Публикация
- ↑ Перейти обратно: 116,0 116,1 Шаблон:Публикация
- ↑ Шаблон:Публикация
- ↑ Шаблон:Публикация
- ↑ Шаблон:Cite pmid
- ↑ Перейти обратно: 120,0 120,1 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite web
- ↑ Перейти обратно: 122,0 122,1 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 123,0 123,1 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite pmid
- ↑ Перейти обратно: 125,0 125,1 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Публикация
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Cite pmid
- ↑ Шаблон:Cite pmid
- ↑ Перейти обратно: 130,0 130,1 130,2 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 131,0 131,1 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 132,0 132,1 132,2 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 141,0 141,1 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 142,0 142,1 Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 143,0 143,1 143,2 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Перейти обратно: 149,0 149,1 Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Публикация
- ↑ Шаблон:ClinicalTrialsGov
- ↑ Шаблон:Статья
Шаблон:Выбор языка Шаблон:Болезни ЦНС
развернутьПартнерские ресурсы |
---|