Русская Википедия:Острая дистония
Шаблон:Болезнь Острая дистония (ранняя дискинезия) — раннее экстрапирамидное осложнение терапии антипсихотиками (нейролептиками), проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу[1]. Характеризуется медленными (Шаблон:Comment) или повторяющимися быстрыми (Шаблон:Comment) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз[2]. Острая дистония может возникать также в результате приёма метоклопрамида[3] и других противорвотных средств[4], тетрабеназина[5], иногда в результате приёма антидепрессантов[4][6][7], противоэпилептических, противомалярийных средств, кокаина[4].
Факторы риска
К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм[2][8], гипотиреоз и гипопаратиреоз[1], употребление кокаина[4]. Острая дистония чаще всего развивается в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы[2]. Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов»)[9]. Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. Шаблон:Comment, вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства[2]; фактором риска также являются высокие дозы[10]. Метоклопрамид чаще вызывает острую дистонию у женщин. Генеральная лекарственная дистония чаще наблюдается у детей[3]. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приёма нейролептика[11]. Риск дистонии повышается при одновременном приёме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении[5].
Риск гиперкинеза обратно пропорционален способности нейролептика блокировать М-холинорецепторы и, вероятно, серотониновые рецепторы[5]. При высокой интенсивности проводимой терапии и применении высокопотентных препаратов с высоким сродством к дофаминовым рецепторам вероятность дискинезии больше[1]. Значительно реже вызывают острую дистонию типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам, и совсем редко — атипичные нейролептики[10]. Дистонию могут вызывать трифлуоперазин (трифтазин), хлорпромазин (аминазин), хотя в то же время эти препараты сами порой применяются при лечении дистонии, индуцированной галоперидолом. Окуломоторные кризы, спастическая кривошея, тризмы характерны в большей мере для перициазина (неулептила) и сравнительно редко встречаются при использовании рисперидона (рисполепта)[8].
Дистония обычно возникает в период падения концентрации антипсихотика к концу действия очередной дозы и, по-видимому, связана с усилением синтеза и высвобождения дофамина и/или с повышением чувствительности дофаминовых рецепторов, развивающимися как реакция на блокаду рецепторов нейролептиком[8].
Патогенез
Остаётся неясным, является ли острая дистония гиподофаминергическим или гипердофаминергическим состоянием (обусловлена ли она непосредственно угнетением дофаминергической передачи нейролептиками или же возникающим в ответ на это угнетение компенсаторным усилением синтеза и высвобождения дофамина). Определённое значение в патогенезе острой дистонии может иметь дисбаланс между активностью Шаблон:Comment и Шаблон:Comment, связанный с различной степенью активации или, наоборот, блокады дофаминовых рецепторов. Высокая эффективность холинолитиков в лечении и профилактике дистонии указывает на значительную роль гиперактивности холинергических нейронов и дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Развитие острой дистонии может зависеть и от внутриклеточного уровня нейролептика: показано, что при примерно одинаковом содержании нейролептика в плазме содержание его в эритроцитах у пациентов с дистонией было в 6 раз выше, чем у пациентов без дистонии.[5]
Клинические проявления
Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор[2]. В некоторых случаях пациенты отмечают подострое (в течение 4—6 часов) возникновение «утолщения» языка или затруднения при глотании[12]; могут наблюдаться также нарушения речи, смазанная и затруднённая речь[13]. Возможен ларингоспазм[10], Шаблон:Comment[9], острая обструкция дыхательных путей[14].
У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего глаза закатываются вверх — так, что остаются видны только склеры, но иногда отмечаются также конвергенция глазных яблок, реже отведение их вверх и наружу или вниз. Во время окулогирных кризов пациенты нередко жалуются на нечёткость зрения или двоение. Усилием воли они могут возвратить глазные яблоки в среднее положение, однако лишь на очень короткое время.[5] У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»).[2]
При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный Шаблон:Comment, сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром пизанской башни — тоническая Шаблон:Comment туловища[2] (сгибание тела в одну сторону с осевым вращением туловища)[15]. Дистоническая поза конечностей с их разгибанием и ротацией встречается редко.[5]
Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, либо генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (Шаблон:Comment, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.)[8]. Некоторые исследователи выделяют дистонии фокальные (единственная часть тела, например кривошея), сегментарные (две и более части тела с единой иннервацией) и генерализованные (затрагивающие значительную часть скелетной мускулатуры)[1].
Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся тяжело[10]. Часто они бывают болезненными[5]. Некоторые из них (как, например, ларингоспазм — дистония мышц гортани) опасны для жизни[10]. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов[12] — в частности, височно-нижнечелюстного сустава. Возможны такие осложнения, как сломанные зубы, тяжёлые повреждения языка.[16]
Кроме того, нередко наблюдаются лёгкие случаи дистонии, проявляющиеся лишь сведением нижней челюсти, затруднениями при разговоре или глотании, лёгким отведением глазных яблок вверх, появлением ощущения комка в горле и утолщения языка (при отсутствии других симптомов)[5].
Шея | антероколлис (вниз с приведением подбородка) ретроколлис (запрокидывание головы кзади) латероколлис (наклон к плечу) тортиколлис (ротация головы к плечу) опистотонус (включая позвоночные мышцы) |
Язык | ротация высовывание втягивание отклонение вбок гипертонус языка |
Челюсть | стискивание (тризм) зевание гримасничанье |
Глотка и гортань | ларингоспазм фарингоспазм стридор нарушения дыхания, речи и глотания, вплоть до обструкции дыхательных путей |
Глазные мышцы | отклонение глаза вверх (возможно совместно с латеральным) или вниз конвергенция блефароспазм расширение глазных щелей |
Позвоночные мышцы | сколиоз опистотонус поясничный гиперлордоз синдром пизанской башни наклон туловища вперёд |
Конечности | гиперпронация флексия кисти метакарпо-фалангеальная флексия/экстензия экстензия в нижних конечностях спазм аддуктора плантарная флексия с инверсией дорсифлексия с эверсией |
Диагностика
Критерии DSM-IV
Диагноз острой дистонии, вызванной приёмом нейролептиков, устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:
- А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:
- неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу (Шаблон:Comment, Шаблон:Comment);
- спазмы жевательных мышц (тризм, зевание, гримасничанье);
- нарушение глотания (дисфагия), речи или дыхания (Шаблон:Comment-Шаблон:Comment спазмы, дисфония);
- смазанная и затруднённая речь, обусловленная Шаблон:Comment или увеличением языка (дизартрия, макроглоссия);
- высовывание языка;
- спазмы глазодвигательных мышц (окулогирные кризы).
- В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.
- С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (например, кататоническая форма шизофрении).
- D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием.[17]
Дифференциальная диагностика
Внезапность, драматичность и причудливость гиперкинеза часто приводят к ошибочному диагнозу истерии, столбняка или эпилепсии[8], в некоторых случаях — инфекционных заболеваний ЦНС (менингита, энцефалита и др.)[17]. Также дистония может быть принята за проявления причудливой манерности больных либо за признаки обострения психоза[18].
Точный своевременный диагноз при острой дистонии имеет большое значение, поскольку ошибочная оценка симптоматики как обострения психоза влечёт за собой увеличение дозировки антипсихотика, в то время как необходимо, наоборот, уменьшать дозировку или назначать антипаркинсонические средства. Пробное парентеральное назначение антипаркинсонических средств (таких, как бензтропин) может быстро купировать проявления дистонии и тем самым помогает более точно определить диагноз[18].
Кроме того, дифференциальный диагноз острой дистонии следует проводить с Шаблон:Comment, мышечными спазмами, вызванными гипокальциемией, внезапной отменой бензодиазепинов и барбитуратов. Иногда острую дистонию ошибочно диагностируют у больных с подвывихом в атланто-аксиальном сочленении или височно-челюстном суставе, однако встречаются и обратные случаи. У пациентов с дистонией важно также исключить острые инфекционные заболевания ЦНС, черепно-мозговую травму, цереброваскулярные заболевания, рассеянный склероз, нейросифилис или объёмные поражения головного мозга: все эти заболевания, поражая базальные ганглии или средний мозг, иногда вызывают остро развивающуюся дистонию.[5]
Причиной изолированных окулогирных кризов может быть также приём амантадина, антиконвульсантов (карбамазепина, габапентина), резерпина, трициклических антидепрессантов[5].
Лечение
При возникновении острой дистонии препарат, её вызвавший, следует отменить.[19] Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин[12][11], Шаблон:Нп3[20] (сходные по действию препараты на российском рынке — циклодол и Шаблон:Не переведено 3[12]), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению[12][11]. Особенно эффективным является парентеральное введение акинетона[12]. В дополнение к указанным средствам можно назначить перорально проциклидин, бензтропин, бензогексол (аналог циклодола) или Шаблон:Нп3[20]. Если дистония не купируется после двух инъекций, можно также попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель[12].
Российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий:
- Отмена типичного нейролептика или снижение его дозы[2].
- Перевод больного на атипичный нейролептик[2].
- Назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) внутривенно капельно в течение 5 дней, с последующим переходом на приём таблеток в течение 1 месяца; при возврате дистонической симптоматики — продолжение приёма[2].
- Назначение холинолитика: тригексифенидила (циклодола) или биперидена (акинетона)[2][21].
- Назначение витамина В6[2] или аскорбиновой кислоты[21].
- Назначение транквилизатора[2][21] (диазепам[2], феназепам, нозепам, элениум и т. п.[21]).
- Назначение аминазина внутримышечно и 20% раствор кофеина подкожно[17]; вместо этого возможно также применение крепкого чая или кофе[21].
- При генерализованных дистониях — одновременное назначение аминазина или тизерцина внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетон) внутримышечно[17].
В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат[8][3][18], бензодиазепины (диазепам, лоразепам)[5] или барбитураты[18]. Возможно также применение хлорида кальция, сульфата магния, раствора глюкозы[22].
При распространении дистонических спазмов на мышцы глотки и гортани существует риск удушья. При этом рекомендуется срочное введение реланиума и акинетона внутривенно, иногда необходимы деполяризующие миорелаксанты и кратковременная искусственная вентиляция лёгких.[23]
Если после отмены нейролептика необходимость его приёма сохраняется, то после исчезновения дистонических спазмов рекомендуется назначить антипсихотик вновь, но учитывать при этом возможность рецидива дистонии. Поэтому советуется рассмотреть вопрос о замене применявшегося антипсихотика другим, более мягким препаратом, возможно атипичным, либо назначить тот же препарат, но в более низкой дозе и непременно под прикрытием холинолитика. После нескольких месяцев приёма холинолитика вероятность ранних экстрапирамидных осложнений обычно снижается, и можно сделать попытку постепенно его отменить.[5]
В случае, если после эпизода дистонии нейролептик не назначается вновь, холинолитик, при условии отсутствия дистонических симптомов, постепенно отменяют в течение нескольких дней[5].
Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается[8].
Профилактика
Заключается в строгом назначении антипсихотических препаратов лишь по показаниям, применении их в минимальных эффективных дозах, назначении антихолинергических средств в течение 4—6 недель[24][3] — после этого вероятность экстрапирамидных нарушений снижается, и можно сделать попытку постепенно отменить холинолитики (особенно у пожилых пациентов, более чувствительных к их побочному действию)[3]. В профилактическом назначении холинолитиков нуждаются в первую очередь пациенты, у которых отмечаются те или иные факторы риска развития острой дистонии[4].
Примечания
См. также
- Нейролептический паркинсонизм
- Акатизия
- Поздняя дискинезия
- Поздняя дистония
- Синдром Куленкампфа — Тарнова
Ссылки
- Toxicity, Medication-Induced Dystonic Reactions Шаблон:Wayback — статья на портале eMedicine, 7 декабря 2010. Автор — Geofrey Nochimson, MD.
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Шаблон:Статья
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 Шаблон:Книга
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 Шаблон:СтатьяШаблон:Недоступная ссылка
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 Шаблон:Статья
- ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 Шаблон:Статья
- ↑ 9,0 9,1 9,2 Шаблон:Книга
- ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 Шаблон:Книга Перевод фрагмента: Шаблон:Статья
- ↑ 11,0 11,1 11,2 Шаблон:Книга
- ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ 14,0 14,1 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ 17,0 17,1 17,2 17,3 17,4 Шаблон:Статья
- ↑ 18,0 18,1 18,2 18,3 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ 20,0 20,1 Шаблон:Книга
- ↑ 21,0 21,1 21,2 21,3 21,4 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья