Русская Википедия:Психиатрическая больница

Материал из Онлайн справочника
Перейти к навигацииПерейти к поиску

Шаблон:Перенаправления

Файл:Novokuznetsk psychiatric hospital №12.jpg
Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница

Психиатрическая больница — стационарное учреждение здравоохранения, осуществляющее лечение и реабилитацию лиц с психическими расстройствами, а также выполняющее экспертные функции, занимаясь судебно-психиатрической, военной и трудовой экспертизой.

История

Историками высказывались утверждения, что первая психиатрическая больница возникла вблизи северогерманского города Эльбинг (1326) либо в испанском городе Валенсия[1] (1410). В 2005 году на конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации прозвучало мнение, согласно которому первые учреждения такого рода появились в VIII веке на Ближнем Востоке (Багдад, 705)[2]. Известно также, что специальные больницы, в которых лечили умалишённых, существовали в Константинополе — одна из таких больниц помещалась при церкви св. Анастасии, считавшейся целительницей душевнобольных[3].

Файл:Casa de locos.jpg
Дом умалишённых, Франсиско Гойя

Лечение безумия в Западной Европе существовало ещё до возникновения первых психиатрических больниц, и в ряде средневековых европейских больниц — как, например, Отель-Дьё в Париже — присутствовали койки, предназначенные для душевнобольных (нередко это были отгороженные места для содержания буйных). В XV веке вначале в Испании, а затем и в Италии создаются крупные изоляторы, предназначенные для людей с психическими расстройствами[4]. На протяжении XV—XVI веков в Испании возникает целая сеть психиатрических учреждений; в XVI веке специальные заведения для содержания душевнобольных возникают в Германии, Швейцарии, Швеции. Как правило, эти учреждения не преследовали лечебных целей; организация жизненного пространства была примитивной, широко применялись цепи и наручники. Порой психиатрические заведения организовывались в бывших лепрозориях[1]. Несмотря на существование подобных учреждений, вплоть до середины XVII века практика изоляции безумных была мало распространена: безумие было неотъемлемой частью культуры, частью повседневного опыта[4].

В XVII веке по всей Европе создавались крупные изоляторы[4], так называемые «общие госпитали» (по сути не являвшиеся медицинскими учреждениями), работные, арестантские и исправительные дома, где наряду с безумными содержались бедняки и бродяги, лица с физическими изъянами, «мошенники», венерические больные, либертины, вольнодумцы, развратники, расточители и другие лица с нежелательным поведением[5]. Так, в Париже были открыты Общий госпиталь, Бисетр и Сальпетриер; во Франции в каждом большом городе возникает «общий госпиталь». Эти заведения не имели какого бы то ни было медицинского предназначения, люди помещались туда лишь с целью изоляции. В подобных учреждениях существовал принудительный труд. Во второй половине XVIII такие формы изоляции лиц с нежелательным поведением подвергаются критике — и с политической, и с экономической точки зрения; возобладало мнение о необходимости устранения этих учреждений[4].

В середине XVIII века создаётся множество домов, куда принимались исключительно умалишённые[5]. Теперь изоляции такого рода подвергаются лишь они[4].

В конце XV века в Лондоне начинает функционировать Бедлам — психиатрическая больница, устроенная в старом аббатстве Вифлеемской Божьей Матери. Историк психиатрии Ю. Каннабих отмечает, что именно в Англии «выработан был тип… массивных громад тюремного образца, с высокими стенами, мрачного вида воротами и запорами, тяжёлыми и жуткими». Несколько столетий, вплоть до последней трети XVIII века, душевнобольные в Бедламе приковывались к стенам цепями и лежали на соломе в одиночных камерах, куда почти не проникал солнечный свет. Зачастую они подвергались избиениям. По праздникам в Бедлам допускались посетители за умеренную плату. По-видимому, условия содержания в большинстве других английских домов для умалишённых были не менее тяжёлыми, чем в Бедламе[1].

В сходных условиях содержались пациенты и в государственных больницах Парижа[1], а также — вплоть до начала XIX века — в учреждениях других городов Франции[6]. Согласно декрету от 16 сентября 1760 года, каждый душевнобольной в Париже должен был пройти через больницу Отель-Дьё, пациенты которой пребывали в тесноте и в антисанитарной обстановке. Лечение кровопусканиями, слабительными, опием и чемерицей, обливаниями холодной водой должно было позволить понять, излечим данный пациент или нет. Если спустя несколько недель не наступало улучшения, пациента переводили в Шаблон:Нп3 (буквально «Маленькие домики») либо в Бисетр (для мужчин) или Сальпетриер (для женщин), откуда он в дальнейшем не имел возможности выйти даже при благоприятном течении заболевания. Заключённые Бисетра и Сальпетриера содержались в узких, холодных и сырых каменных карцерах; срок пребывания в этих заведениях мог длиться несколько месяцев или лет, а порой и 12—15 лет[1]. Горожане с левого берега Сены по воскресеньям совершали развлекательную прогулку в Бисетр, чтобы поглядеть на знаменитых сумасшедших[5].

Существовали в Англии и Франции XVIII века и более благоустроенные учреждения, пациенты которых пребывали в сравнительно комфортных условиях и в которых не применялись излишне жестокие меры стеснения: именно таковы были парижские пансионы ордена иоаннитов, предназначенные для представителей привилегированных слоёв общества, Шаблон:Нп3 и знаменитый «Йоркский Ретрит», основанный в 1796 году Шаблон:Нп3[1].

Файл:Hotel Dieu in Paris about 1500.gif
«Отель-Дьё в Париже». Триптих, около 1500 г.

Общественно-политические изменения в Европе второй половины XVIII века и развитие наук повлекли за собой начало широких больничных реформ. 25 августа 1793 года главным врачом Бисетра был назначен Филипп Пинель, впервые снявший цепи с содержавшихся там узников. Практическая деятельность и теоретические работы Пинеля заложили основы больничной психиатрии первой половины XIX века: уничтожение тюремного режима с оковами и цепями, без света, свежего воздуха и без возможности общения, применение более гуманных мер стеснения (осторожное привязывание пациента к койке, смирительная рубашка, помещение в изолятор), тщательное наблюдение пациентов как один из основных методов исследования[1].

В Германии реформирование больничной психиатрии осуществилось к концу 1-й половины XIX века, но даже к середине столетия гуманный подход к условиям содержания пациентов и мерам стеснения распространился не всюду. До реформирования в германских заведениях для умалишённых обычны были избиения, в ходу были палки и плети; узники этих заведений зачастую голодали и погибали от истощения. Знаменитым учреждением была венская «башня безумных» (Narrenturm) — пятиэтажное здание, в котором в 139 «каменных мешках» находилось от 200 до 250 душевнобольных. Широко использовалась в Германии «механизированная психотерапия» психозов — целый ряд механических приспособлений, порой представлявших собой настоящие пытки: смирительный стул, смирительная кровать, вращательная машина, «мешок» (Sack). В качестве методов лечения применялись также жгучие втирания, прижигание калёным железом, «тошнотная терапия», специальные водолечебные приёмы (внезапное погружение в холодную воду, ледяной душ и пр.)[1]. Ещё в 1803 году немецкий медик Иоганн Христиан Рейль, происходивший из Восточной Фрисландии, восклицал:

«

Мы запираем этих несчастных созданий словно преступников в сумасшедшие дома, в эти вымершие тюрьмы за городскими воротами, где в глухих расщелинах поселились совы… и оставляем их там загнивать в собственных нечистотах.[7]

»
— Анонимус

В первой половине XIX века в Англии большинство пациентов домов для умалишённых жили в условиях не менее тяжёлых, чем прежде: переполненные и плохо отапливаемые палаты, хроническое голодание, грязь и сырость, использование цепей и наручников, практика приковывания больных к койкам на длительный срок ради удобства персонала. Деятельность Э. Чарльсворта и Р. Гилля в городе Линкольне, Дж. Конолли в Шаблон:Нп3 привела к преобразованиям, которые начались со строгих ограничений в использовании мер стеснения: горячечная рубашка, наручники, камзол и ремни применялись в больницах этих городов теперь лишь в крайних случаях. Директор дома умалишённых в Ханвелле Дж. Конолли провозгласил новый принцип: no restraint (никаких стеснений), ставший лозунгом новой эпохи в психиатрии. При новой системе вместо физических мер стеснения в психиатрических учреждениях Англии применялось теперь удерживание больных руками служителей и помещение на короткие сроки в усовершенствованные изоляторы — комнаты, в некоторых случаях обитые матрацами. Как отмечает в «Истории психиатрии» Ю. Каннабих, «стеснение не было изжито без остатка; ещё существовали стены изолятора и его крепкие двери. Борьба с изолятором составила задачу следующего этапа в истории психиатрии. Эта борьба закончилась победой только через много лет после Конолли…»[1]

Файл:Narrenturm Vienna June 2006 575.jpg
Венский Narrenturm, одно из первых зданий, спроектированных специально для содержания душевнобольных (дата основания — 1784 год)

Система Конолли значительно повлияла на практику психиатрических учреждений в Европе. В 60—70-е годы XIX века система нестеснения (отказ от связывания и использования смирительных рубашек) получает распространение в Германии, Швейцарии и Нидерландах. К концу XIX века в Германии происходит отказ от изоляторов[1].

В начале 70-х годов XIX века шотландский психиатр Шаблон:Нп3, который считал систему нестеснения в организации психиатрической помощи полумерой, ввёл систему «открытых дверей» (open door) для 95 % госпитализировавшихся пациентов, которая вскоре получила признание и в других странах[8]: почти полное отсутствие решёток и замков, возможность для пациентов свободно входить и выходить из учреждения, отсутствие огороженных двориков[1].

Однако большинство крупных государственных учреждений в европейских странах и США не смогли внедрить успешный опыт первых сторонников нравственного отношения к пациентам. Финансовые ограничения, большая численность пациентов и отсутствие альтернатив существующим формам оказания помощи привели к быстрому преобразованию государственных психиатрических лечебниц в учреждения закрытого типа.[9] К концу XIX — началу XX века движение за гуманизацию психиатрии пришло в упадок. Государственные психиатрические больницы могли обеспечить лишь скромное содержание пациентов и самое неэффективное лечение, и с каждым годом эти больницы всё больше переполнялись. Длительная госпитализация опять стала обычным явлением.[10] Основной акцент сместился на охрану, изоляцию и обеспечение пациентов (так называемая надзирательная психиатрия). Теснота помещений неблагоприятно влияла на поведение пациентов и препятствовала созданию гуманных и терапевтических условий[11].

Вторая половина XIX века стала временем активного строительства психиатрических больниц во многих странах. В Германии и Англии предпочтение отдавали низкоэтажным квадратным зданиям, позднее — павильонной системе планировки. Французские психиатры, следуя рекомендациям Пинеля, предпочитали строительство небольших одноэтажных домиков[8]. В США стали появляться крупные здания, выстроенные в соответствии с планом Киркбрайда.

Вплоть до XX века слабо финансируемое неэффективное госпитальное лечение приводило к превращению государственных больниц США в переполненные и производящие крайне тяжёлое впечатление тюрьмы[10].

Для XX века характерно развитие различных форм внебольничной психиатрической помощи[8]. Исследования показали, что содержание в психиатрических больницах закрытого типа даёт минимальный терапевтический эффект, а в ряде случаев даже приводит к усугублению и обострению психических расстройств. Повысилось внимание к нарушениям прав человека, происходящим в закрытых психиатрических учреждениях[9].

В зарубежных странах возникшее в 1950-е годы антипсихиатрическое движение привело к деинституционализации — широкомасштабному сокращению количества психиатрических коек, закрытию многих психиатрических стационаров и созданию амбулаторных служб. Наиболее выраженный характер она приобрела в Италии, где согласно принятому в 1978 году Закону 180 предусматривалось закрытие всех психиатрических больниц и оказание помощи альтернативными общественными службами психического здоровья[8].

Кроме развития амбулаторных служб, в XX веке формируется система полустационарной психиатрической помощи. В 1935 году J. Woodall организовал дневное пребывание лиц с психическими расстройствами в одном из санаториев Бостона, в 1938 году H. Boyle создала в женском госпитале г. Хоув (Англия) режим дневного пребывания психически больных. Впоследствии во многих странах система полустационарной помощи получает всё большее развитие, выступая в качестве альтернативы стационарной. Создаются дневные стационары, полустационары, профилированные для пациентов с различными заболеваниями, для разных возрастных групп, организуются воскресные стационары, стационары конца недели, стационары на полпути, ночные клиники, центры послебольничного ухода и реабилитации[8].

Россия и СССР

Вплоть до XVIII века душевнобольные в России находились на попечении монастырей. Самой старой психиатрической больницей в России порой называют Колмовскую больницу: в 1706 году новгородский митрополит Иов построил в Колмовском монастыре под Новгородом дом для подкидышей и инвалидную больницу, где содержались и лица с психическими расстройствами[12].

После указа Петра III в 1762 году о постройке доллгаузов, Шаблон:Lang-de — безумный, сумасшедший, Шаблон:Lang-de — дом («Безумных не в монастыри определять, но построить на то нарочитый дом, как то обыкновенно и в иностранных государствах учреждены доллгаузы, — а впрочем быть по сему»), историографом Ф. Мюллером был предложен первый российский проект стационарного психиатрического учреждения. В противоположность монастырской медицине, Мюллер отделяет медицинское лечение от религии: «Доктор употреблял всякие средства к их излечению, а прежде, нежели придут в разум, священникам у них дела нет»[1]. Проект Мюллера не был реализован[13], и специальные дома для умалишённых начали создаваться позднее — после 1775 года, когда в ходе губернской реформы были учреждены Приказы общественного призрения при губернских управлениях, занимавшиеся открытием отделений для лиц с психическими расстройствами при больницах и строительством специализированных «желтых домов»[1].

В 1776 году был открыт первый на территории Российской империи специальный доллгауз «для пользования сумасшедших» в Риге, было создано психиатрическое отделение при Екатерининской больнице в Москве, а в 1779 году — Санкт-Петербургский доллгауз (в дальнейшем Обуховская больница)[14]. К 1810 году в Российской империи было открыто четырнадцать специализированных учреждений[8]; к 1860 году их число достигло сорока трёх[1].

Строились такие учреждения, как правило, по общему плану с большими комнатами на 20 и более кроватей, приёмной, ванной, в ряде случаев — с комнатой для особо агрессивных пациентов и комнатой для обливания пациентов водой[14]. По свидетельству современников, в качестве мер стеснения применялись железные цепи, «ремни сыромятные» и смирительные камзолы. Наряду с другими методами лечения, в ходу были рвотные средства, водолечение, кровопускание и лечение пиявками[1].

Основной функцией домов для умалишённых в то время оставалась изоляция и содержание больных. Лекарь, состоявший при таких учреждениях, смотрел только пациентов, которые «представляют надежду на выздоровление»; руководил учреждением, как правило, смотритель, не являвшийся врачом и не имевший медицинского образования. Нередко больные помещались в дом для умалишённых полицией без консультации с врачом. Большой проблемой был набор младшего персонала, который на практике приходилось набирать преимущественно из отставных солдат, «бродяг для кончания выправки», арестантов, совершивших нетяжёлые преступления. Больные в домах для умалишённых пребывали в тяжёлых условиях: так, в Преображенском «доме для умалишённых» в первой половине XIX века больных приковывали цепями и железными обручами. Постепенно в Преображенской больнице обручи сменялись кожаными ремнями, цепи — «запирательными шкафами» и «успокоительными креслами», начинали применяться фармацевтические средства и ванны, а в 1868 году — «горячечные рубашки» с привязыванием к постели[14].

Файл:St.Nikolas hospital.jpg
Больница Николая Чудотворца (Санкт-Петербург) в 1878 году

Большой толчок к развитию стационарной помощи дали реформы земского периода. Были приняты Указ Сената и Устав лечебных дел, согласно которым лицам с психическими расстройствами должна была оказываться безотказная помощь. Центральный земский участок осуществлял систематический учёт душевнобольных, наблюдение за ними, обеспечивал их лекарствами и оказывал материальную помощь. В 80—90-е годы XIX века происходило интенсивное строительство психиатрических больниц в различных российских городах (Москва, Тамбов, Саратов, Полтава, Харьков, Вологда, Курск и др.). Вместе с улучшением условий содержания больных возрастало и доверие населения к психиатрическим стационарам, увеличивался поток пациентов[8].

Значительный вклад в развитие психиатрической помощи внёс С. С. Корсаков. С именем Корсакова связано в России движение в пользу системы no restraint, которое оказалось более единодушным, чем в Европе, и реформа осуществилась намного быстрее[1]. Во время работы Корсакова в психиатрической клинике по его настоянию были упразднены связывание больных, применение смирительных рубашек и другие меры насилия, сняты решётки на окнах, в отделениях создана уютная обстановка. Корсакову принадлежат работы о постельном содержании и присмотре душевнобольных на дому. Он резко выступил против предложенных и проводившихся на практике американскими хирургами стерилизации и кастрации душевнобольных, назвав эти мероприятия изуверскими. В его работах нашли отражение 5 принципов, которые легли в основу реформ того времени:

  1. Моральное воздействие врачей-психиатров на больных.
  2. Принцип нестеснения.
  3. Принцип открытых дверей.
  4. Принцип постельного содержания отдельных категорий больных.
  5. Система рабочего режима[8].

Другим «русским Пинелем» стал, по некоторым оценкам, В. Р. Буцке, приход которого в Преображенскую больницу оказал большое влияние на историю психиатрии в России. В 1887 году Виктор Буцке, став главным врачом Преображенской больницы, вводит систему нестеснения, а с 1889 году — намного раньше, чем где-либо ещё в России, — систему открытых дверей[14].

Однако прогрессивные методы содержания и лечения нашли применение не во всех психиатрических учреждениях. Так, В. П. Сербский в 1887 году вынужден был уволиться из Тамбовской больницы, поскольку не смог добиться отмены связывания пациентов[15]. Даже в конце XIX века пациенты многих психиатрических больниц находились в условиях тяжёлых, почти тюремных, хотя земские врачи предприняли немало усилий для реорганизации психиатрической помощи и гуманизации условий содержания. Больницы были переполнены. Несмотря на введенный в некоторых учреждениях режим нестеснения, в других учреждениях излишне жёсткие меры стеснения (горячечные рубашки, длительное помещение в изолятор, влажные обёртывания, ремни с кожаными браслетами) применялись даже в начале XX века[12].

Файл:Municipal Album 1.086a Kanatchikova.jpg
Психиатрическая больница им. Н. А. Алексеева на Канатчиковой даче. Корпус им. А. С. Капцова. Москва, 1913

Ещё в 1870-е годы многие земские врачи предлагали осуществить реформу — децентрализацию психиатрической помощи, чего так и не удалось добиться. Вместо этого происходило строительство обширных психиатрических колоний. Существенным изъяном был отрыв психиатрии от общей медицинской организации и отсутствие помощи психически больным на местах. Известный историк Т. И. Юдин по этому поводу писал:

Шаблон:Начало цитаты Лишь в начале XX века, проделав длинный вынужденный путь централизованного и оторванного от общей медицины строительства гигантов-колоний, даже ведущие земские психиатры, сами строившие эти гиганты, стали задумываться, не являлись ли более правильными те пути организации психиатрической помощи, о которых ещё в 70-х годах говорили участковые врачи, и не является ли децентрализация, дифференциация учреждений и теснейшая связь с общемедицинским участком главной основой успеха дела[12]. Шаблон:Конец цитаты

Психиатрические колонии строились по павильонной системе. В частности, Курская колония состояла из 13 павильонов, на её строительство земством было затрачено около 1,5 миллионов рублей. Большие территории загородных колоний позволяли пациентам заниматься сельским хозяйством. Количество коек в колониях колебалось от 100 до 1000, штат врачей в каждой колонии насчитывал в среднем 4—6 человек[15].

В советской психиатрии, в отличие от западной, стремившейся преимущественно к амбулаторному лечению, преобладала обратная тенденция: усиленно строилось всё большее количество стационаров[16]. Система психиатрической помощи в СССР была стационароцентричной; наиболее значительные лечебно-реабилитационные ресурсы сосредоточивались в крупных психиатрических больницах, а внебольничная реабилитационная помощь развита была недостаточно[17]. Советская психиатрия была в значительной мере сосредоточена на изоляции лиц с психическими расстройствами от общества и осуществлении постоянного контроля над ними. Многие люди годами или даже десятилетиями пребывали в психиатрических учреждениях, находясь под воздействием тяжело переносимых препаратов[18].

До 1917 года общее число психиатрических коек в России было сравнительно невелико: в 1905 году — 128 психиатрических больниц с 33 607 койками (на 10 000 населения при этом приходилось 2,1 койки), в 1914 году — 96 психиатрических стационаров с 27 146 койками. В 1935 году на территории СССР функционировало 102 психиатрических больницы и 33 772 койко-места; к 1955 — около 200 психиатрических больниц, имевших 116 тысяч коек[8]. С 1962 года по 1974 количество койко-мест возросло с 222 600 до 390 тысяч[16], к 1987 году их было 335 200[19]. В период с 1990 по 2005 год число коек в психиатрических стационарах России сократилось с 200,6 тысяч до 167 тысяч[20]. По данным 2013 года на 100 тысяч населения приходилось 105 психиатрических коек[21].

Тем не менее в СССР получили распространение и различные формы амбулаторной помощи: психоневрологические диспансеры, психоневрологические и логопедические кабинеты в детских поликлиниках, психотерапевтические кабинеты в поликлиниках, обслуживающих взрослое население, и т. п. Именно в Советском Союзе создаются первые в мире формы полустационарной помощи: в частности, первый дневной стационар был создан в 1933 году М. А. Джагаровым, главным врачом 1-й Московской (Преображенской) психиатрической больницы; впоследствии в отдельных регионах СССР были организованы вечерние стационары и стационар на дому[8]. Амбулаторных психиатрических учреждений в СССР было намного меньше, чем стационарных: например, в конце 1980-х — начале 1990-х годов в Советском Союзе насчитывалось 284 психоневрологических амбулаторных учреждения, во многих из которых также были стационарные койко-места, и 491 психиатрическая больница[22].

Структура психиатрической службы в России

Шаблон:Mainref

С 1975 года в отдельную структуру выделена наркологическая служба, располагающая сетью внебольничных и стационарных учреждений.

Структура психиатрической больницы в России

Шаблон:Mainref

Приёмное отделение

  • Осуществляет в плановом порядке госпитализацию пациентов, направленных врачом-психиатром из психоневрологического диспансера или других медицинских учреждений, а также лиц, направленных судом на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу.
    • Для госпитализации необходимо наличие направления врача-психиатра, паспорт, страховой полис или постановление суда.
  • Осуществляет госпитализацию в экстренном порядке по направлению скорой помощи.

В приёмном отделении пациента осматривает врач-психиатр, определяет тяжесть психического состояния либо показания к проведению трудовой или военной экспертизы и уточняет показания к госпитализации[23]. Оформляется медицинская документация (заводится история болезни), проводятся санитарно-гигиенические мероприятия (при необходимости). Комнаты в приёмном отделении расположены по принципу санитарного пропускника: смотровая комната, уборная, ванна. После всех необходимых мероприятий пациента направляют в одно из отделений больницы.

Имеющиеся при пациенте документы, деньги, ценные вещи и его одежда сдаются по описи на хранение до выписки из стационара[23].

Если госпитализация недобровольная, то начинается она именно в приёмном отделении — после того, как психиатр принимает решение о её необходимости, что налагает на него высокую ответственность. Так как каждый врач-психиатр независим в своих решениях, врач приёмного отделения вправе не согласиться с решением врача, проводившего освидетельствование на предшествующем этапе. В этом случае пациент, не давший согласия на госпитализацию, может быть отпущен из приёмного покоя или отделения психиатрического стационара. Если же психиатр приёмного отделения принял решение о недобровольной госпитализации, в дальнейшем проводится освидетельствование пациента комиссией психиатров больницы, направляющей (в случае, если они признали госпитализацию обоснованной) своё заключение в суд, который и выносит окончательное решение[24]. До решения суда человек, госпитализированный в психиатрическую больницу, может недобровольно пребывать в стационаре не более 48 часов[25].

Файл:Дурдом.jpg
Психиатрическая больница святого Николая Чудотворца на Пряжке (Санкт-Петербург). Главный вход

Общие отделения

Служат для стационарного лечения пациентов. Чаще всего поступающие распределяются по территориальному признаку (каждому отделению соответствует определённая территория на карте) и по гендерному (в мужское либо в женское отделение). Также существует отделение неврозов — для лиц с непсихотическими расстройствами.

Специализированные отделения

С учётом возраста — детское и геронтологическое отделение. С учётом сопутствующей патологии, требующей особых условий лечения, — инфекционное и туберкулезное. Отделение реанимации — при угрожающих жизни состояниях; также в отделении реанимации проводится электросудорожная терапия. Кроме того, может присутствовать отделение первого психотического эпизода, куда направляют пациентов с социально сохранными установками и положительным отношением к лечению, при отсутствии выраженной психотической симптоматики, отсутствии социально опасных установок у больного. Судебно-психиатрическое отделение занимается проведением стационарной судебно-психиатрической экспертизы. В это отделение пациенты направляются по решению суда или с санкции прокурора. Срок стационарной судебно-психиатрической экспертизы не должен превышать 30 дней; при необходимости его могут продлить решением суда, однако не более чем до 90 дней[26].

Архитектура и территория

Преобладающие типы построек в структуре стационарной психиатрической помощи — казарменный и павильонный. Наиболее распространён в России казарменный тип, использовавшийся для строительства гигантских окружных стационаров: зачастую больница этого типа представляет собой один большой многоэтажный корпус[27] или несколько 3—4-этажных корпусов, расположенных неподалёку друг от друга[28].

При павильонном типе построек небольшие одноэтажные корпуса объединены общей территорией. Стационаров такого типа в России крайне мало, хотя пребывание в них благоприятно в плане лечения и реабилитации. Как правило, такие стационары построены в дореволюционную эпоху[27].

По данным мониторингового исследования, весной — летом 2003 года проводившегося в психиатрических больницах России Независимой психиатрической ассоциацией, Московской Хельсинкской группой и сетью региональных правозащитных организаций, около половины всех осмотренных стационаров расположены в помещениях, которые первоначально не предназначались для психиатрической службы: прежде это были военные или правоохранительные учреждения (колонии, военные части, бараки, стройбат), интернаты, детские сады, земские больницы, военные госпитали, частные имения, общежития и т. п. Обычно такие здания сохраняют свой прежний облик и планировку: полная реконструкция и приспособление их в соответствии со спецификой психиатрической службы чаще всего не проводились[27]. По данным за 2014 год (доклад Уполномоченного по правам человека в РФ), часто психиатрические больницы находятся в таких помещениях, как бывшие тюрьмы, колонии, интернаты, дома престарелых[29].

Многие психиатрические больницы находятся в отдалении от урбанистических центров; некоторые практически не связаны с населёнными пунктами и пребывают в изоляции от внешнего мира — отсюда трудности сохранения пациентами контактов и социальных связей[27].

Территории стационаров нередко хорошо озеленены: чаще всего это искусственные посадки (деревья и цветники), иногда — лесные территории. Устройство и оборудование территорий чаще всего примитивное: порой это прогулочные дорожки и скамейки, спортивные сооружения и площадки, в худших случаях — дорожки и металлические сетки[27].

По официальной информации, в 2013 году число зданий, требующих капитального ремонта, составляло 42,1 % от всего количества зданий психиатрических стационаров (данные по 57 регионам России, 68 % от всех 83 регионов РФ).[30] С 2000 года одна треть стационарных психиатрических объектов были признаны непригодными из-за антисанитарных условий[31]. Часть психиатрических учреждений не имеет необходимой системы водоснабжения, канализации и регулярного электроснабжения[32].

Жизненное пространство

Большинство психиатрических стационаров России были построены в советский период, когда на первое место, согласно советским представлениям о принципах организации психиатрической помощи, выдвигались требования изоляции пациентов и возможности прямого наблюдения за ними; другие аспекты, необходимые для успешного лечения и реабилитации, не учитывались. Это обусловило специфику организации жизненного пространства пациентов[27]. Данные принципы в постсоветское время признаны ошибочными[33].

Во многих психиатрических стационарах сохранились решётки на окнах[34][35], хотя приказ Минздрава от 11 апреля 1995 года, регламентирующий правила устройства и оборудования психиатрических больниц, предписывает использовать окна из специального небьющегося стекла и запрещает использование металлических решёток[33]. Преобладают большие палаты, на 12—15 и более человек[31][36], с отсутствием дверей и невозможностью уединиться[36]. Иногда количество койко-мест в палатах достигает 40—60[27]. 1—2-местные палаты в стационарах обычно отсутствуют[28].

Жизненное пространство пациента в некоторых больницах ограничено 3 м²[27][29][37] и менее[29][30]; отмечались случаи, когда в отделении на человека приходилось 1,5 м²[27]. Согласно данным за 2013 год, палатная площадь, приходящаяся на 1 пациента, в среднем составляла 4,8 м², хотя по официальным нормативам она должна составлять 6 м² для обычных психиатрических палат и 7 м² — для надзорных[30].

Из-за переполненности отделений в палатах сдвинуты койки, и свободный проход к ним пациентов нарушен. Иногда по причине скученности в палатах койки размещают в коридорах[27].

В палатах чаще всего отсутствует какая бы то ни было мебель, кроме тумбочек и кроватей; нередко нет и тумбочек, либо же одна тумбочка приходится на нескольких (четверых, пятерых, шестерых и т. п., а порой и десятерых) человек. В связи с этим пациенты вынуждены хранить личные вещи в неприспособленных для этого местах: под подушкой, под матрасом либо на окне[27].

Для интерьера палат длительное время была характерна, а в ряде стационаров остаётся характерной казённая обстановка: голые стены, отсутствие предметов домашнего обихода, украшений. В других случаях присутствуют репродукции на стенах, зеркала и т. п.[27]

В отделениях зачастую отсутствуют приспособленные помещения для комнаты отдыха; в качестве помещений для отдыха и проведения досуга используются столовые, холлы или коридоры. Во многих случаях имеющиеся комнаты отдыха никак не оформлены, а порой и ничем не оборудованы либо же не всегда являются доступными для пациентов (открыты лишь по определённым часам или находятся за пределами отделения)[27].

Чаще всего в стационарах имеются отдельные помещения для столовых, но в некоторых больницах такие помещения отсутствуют, и столы установлены в коридорах или холлах отделения[27].

Во многих психиатрических больницах не решена проблема обеспеченности отделений санитарно-техническим оборудованием, и пациенты лишены возможности принимать ежедневно душ и отправлять свои физиологические потребности в условиях уединения. По соображениям безопасности в туалетах часто отсутствуют кабинки и двери[38].

По данным Всемирной организации здравоохранения, психиатрические больницы во многих странах мира тоже имеют низкий уровень оснащённости; порой отсутствуют даже такие удобства, как туалеты, кровать и места для хранения личных вещей. Например, в ходе проверки психиатрических клиник в Индии, результаты которой были опубликованы в 1999 году, обнаружилось, что общее соотношение количества коек к числу пациентов составляет 1:1,4, в результате обычна такая ситуация, при которой пациенты вынуждены спать на полу, порой холодном и влажном. Отмечалась нехватка водопроводной воды, в некоторых случаях — отсутствие горячей воды даже в зимнее время[39].

Особенности режима и надзора. Условия содержания

Файл:DelacroixTasso.jpg
Картина Делакруа, изображающая итальянского поэта XVI века Торквато Тассо. С 1579 по 1587 годы он находился на лечении в больнице Святой Анны

В российских психиатрических стационарах сохраняется установка на максимальное ограничение самостоятельной активности пациентов, что приводит, в частности, к режиму закрытых дверей. Наружные двери отделений, а также двери всех кабинетов обычно закрываются на специальные ключи, и пациенты часто не имеют возможности самостоятельно пройти ни в одну из комнат (кроме туалетной комнаты), включая комнату отдыха. Режим открытых дверей существует лишь в некоторых санаторных отделениях[34].

В отделениях устанавливается обязательный для всех распорядок дня с чётко фиксированным временем утреннего подъёма, приёма пищи, медикаментов, осуществления других лечебных процедур, прогулок, трудотерапии, культурных развлечений и отхода ко сну[23].

Большинству пациентов запрещается покидать пределы больницы, в связи с чем прогулки разрешены, как правило, лишь на территории стационара. Распространена практика ограждения двориков для различных категорий пациентов (внутренними заборами или металлическими сетками вокруг прогулочных площадок)[27]. В некоторых стационарах пациенты лишены возможности выходить на прогулки[28]. Нередко причинами, по которым они лишаются права на прогулку, являются не только их состояние, но и нехватка верхней одежды и обуви для прогулок, нехватка персонала, сопровождающего пациентов при передвижении за пределами стационарного отделения, недостаточная изоляция территории, отсутствие должного финансового обеспечения[40]. Для лишения права пациентов на прогулку используются и такие доводы, как «плохое» поведение пациента, нарушение им правил внутреннего распорядка, пребывание пациента в надзорной палате[25][40], недееспособный статус пациента, его недобровольная госпитализация по решению суда и т. п.[25] Часто основанием для лишения прогулок становится отсутствие соответствующего предписания в правилах внутреннего распорядка больницы[25]. Между тем, как следует из Определения Конституционного Суда РФ от 29 сентября 2011 года по жалобе гражданина В. В. Данилина, право на прогулки является неотъемлемым правом любого пациента психиатрического стационара, в том числе и пациентов, госпитализированных недобровольно[25].

Свидания с посетителями во многих учреждениях разрешены ежедневно в определённые часы (ограничения в этих учреждениях редки и касаются в основном случаев, когда пациент находится в остром состоянии и помещён в наблюдательную палату). В других стационарах существуют те или иные жёсткие ограничения, распространяющиеся на всех пациентов и касающиеся времени или условий свидания: например, разрешение свиданий лишь два или один раз в неделю; возможность их только в присутствии сотрудника больницы (медсестры, социального работника или санитара); разрешение встреч лишь с родственниками, но не с друзьями пациента; необходимость получить разрешение на свидание у заведующего отделением; и т. п.[28] Пациентам запрещают видеться с адвокатами и другими избранными ими представителями; администрация не принимает от этих представителей жалобы и заявления[36].

Законодательное право пациентов пользоваться телефоном часто не обеспечено имеющимися возможностями: во многих отделениях отсутствуют телефоны, звонки можно осуществлять лишь из административного корпуса, приёмного отделения и т. п., обязательно в сопровождении персонала и с разрешения лечащего врача; пользование мобильными телефонами чаще всего запрещено. Распространены ограничения телефонных звонков, связанные с состоянием пациента: пока пациент находится в плохом состоянии, ему запрещают звонить, утверждая, что таким образом оберегают родственников и пациента[28]. Корреспонденция пациентов (в том числе жалобы в государственные органы) нередко цензурируется[28][38][41]; некоторые письма — из входящей или исходящей корреспонденции — изымаются[28]. Нарушается гарантированное законом о психиатрической помощи право пациентов подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд и адвокату[36][42]. Эти обращения перлюстрируются и вместо направления адресату подшиваются в историю болезни[42][43] или уничтожаются[42].

Как правило, в стационаре воспрещается иметь при себе острые, колющие и режущие предметы, к которым относятся бритвы, ножницы, ножи, вилки, стеклянная посуда и др. Обычно они изымаются в приёмном отделении при госпитализации; с этой целью также в дальнейшем просматриваются посылки и передачи, периодически — тумбочки и другие места, где пациенты хранят предметы личного пользования. Перестраховываясь, персонал стационаров повсеместно отбирает у пациентов пояса, что нередко является неоправданной мерой[34].

В случаях, когда пациенты находятся в возбуждённом состоянии и могут совершать агрессивные или аутоагрессивные поступки, применяются меры физического стеснения. К ним относится так называемая мягкая фиксация: пациента широкими матерчатыми ремнями привязывают к кровати за руки и ноги (иногда вместо ремней используются полотенца). Мониторинговое исследование, проведенное в 2003 году, показало, что в некоторых стационарах применяется заворачивание в мокрую простыню в случае возбуждения; в других — привязывание к креслу; порой применяются и смирительные рубашки, невзирая на принятый в российской психиатрии отказ от них[34].

Результаты проведенных мониторингов показали, что нарушения прав пациентов психиатрических больниц носят массовый характер[43]. В российских психиатрических стационарах отмечаются:

  • неудовлетворительные условия содержания, скученность в палатах[34][44];
  • нехватка младшего персонала[34][44], текучесть кадров, в некоторых случаях — приём на работу лиц с судимостью, страдающих алкоголизмом, нередко случаи агрессии по отношению к пациентам[34], жестокого обращения с ними, снабжения их алкоголем и др.[44];
  • частые случаи агрессии пациентов по отношению друг к другу, в особенности мелких стычек, не приводящих к серьёзным телесным повреждениям[34]:
  • скудное и однообразное питание[27], порой дефицит продуктов[27][35][42][45];
  • антисанитария[42], отсутствие возможности часто принимать душ[36][42], отправлять свои физиологические потребности в условиях уединения[36];
  • использование пациентов в качестве бесплатной рабочей силы — при уборке отделений и больничных территорий, в ремонтных работах[25][34][35][38][43], в пищеблоке, прачечной[36][38], при разгрузке автомашин, переноске тяжестей[25][43].
  • в некоторых регионах — отсутствие современных психофармакологических и противосудорожных средств, применение излишне тяжёлых препаратов, вызывающих множество побочных эффектов[36].

Не всегда удовлетворительны условия пребывания пациентов и в западных психиатрических стационарах. Так, в Великобритании пациенты жалуются на то, что им не хватает прогулок и свежего воздуха, на грубость и неотзывчивость персонала и отсутствие какой бы то ни было умственной деятельности в больнице (отсутствие возможности для труда, творчества, чтения, учёбы). Мониторинг выявил нехватку персонала в психиатрических учреждениях и отсутствие его специального обучения. Неправительственная организация MIND проводит кампании по созданию благоприятных условий лечения пациентов, ведёт переговоры с представителями Министерства здравоохранения, публикует и распространяет материалы об условиях содержания в психиатрических учреждениях. Как правило, в этих материалах содержится и отчёт о положительных изменениях в работе тех или иных учреждений, учитывающий отзывы пациентов[46].

Особенности режима в различных отделениях и палатах

В российских психиатрических стационарах наиболее жёсткий режим контроля за поведением и дополнительная охрана существуют в отделениях для принудительного лечения пациентов, совершивших правонарушения и признанных невменяемыми. В отделениях санаторного типа принят наиболее мягкий режим: для таких отделений характерна система открытых дверей, и пациентам предоставляется отпуск[27].

Разделение палат на наблюдательные (надзорные), общие и небольшие в российских психиатрических больницах практикуется для того, чтобы подобрать пациенту наиболее подходящую среду и наиболее адекватную меру стеснения. Небольшие палаты предназначены для пациентов, стремящихся к уединению[27].

В некоторых больницах присутствуют дневные стационары, что позволяет пациентам выбрать удобный для них режим, связанный с меньшим ограничением их свободы, препятствует развитию госпитализма, позволяет сохранить социальные навыки и мобильность, проводить значительную часть времени в привычной домашней обстановке[27].

Наблюдательная (надзорная) палата

Файл:Wet blankets restraints for psychiatric patients.jpg
Психиатрическая больница XIX века

Специальная палата для больных с выраженными суицидальными, агрессивными тенденциями либо нуждающихся в дополнительном уходе[23], а также пациентов, грубо нарушивших режим. В наблюдательной палате (или непосредственно рядом с ней) имеется круглосуточный медицинский пост. Пациенту запрещено покидать её по собственному желанию; выход из палаты разрешается, как правило, только в сопровождении медперсонала[34] либо только в туалет и столовую. Часто входная дверь закрывается снаружи на замок, а санузел оборудуется прямо в палате.

В наблюдательных палатах особенно часто применяются меры физического стеснения[28], нередко присутствуют решётки на окнах и небьющиеся стёкла. Часто в таких палатах отсутствует другая мебель, помимо кроватей[34].

В некоторых российских стационарах из-за нехватки помещения и персонала пациенты помещаются вместо наблюдательной палаты в легко просматриваемый коридор[34].

Соотношение количества пациентов, лежащих в наблюдательных палатах, и общего количества пациентов в отделениях варьируется очень широко и в некоторых российских стационарах достигает 1:2. По данным мониторинга за 2003 год, в 24 % общепсихиатрических отделений в наблюдательных палатах находится каждый третий или четвёртый пациент, будучи таким образом дополнительно ограничен в своей свободе. В некоторых отделениях в наблюдательные палаты помещаются все поступающие пациенты, вне зависимости от тяжести их состояния[34].

Критика

Антипсихиатрическое движение подвергало психиатрические стационары интенсивной критике, в том числе с использованием введенного американским социологом Ирвингом Гофманом[47] термина «тотальная институция»[48]Шаблон:Rp, глубоко критиковавшим психиатрические больницы за присущие им стигматизацию и антитерапевтические эффекты[49] (см. госпитализм).

Файл:Protest graffiti against TSO Torino.jpg
Граффити в Турине (Италия), выражающее протест против недобровольного лечения. Надпись «TSO=MORTE» означает «Недобровольное лечение = смерть»

Психиатрическая больница, согласно Гофману, является одной из самых жёстких разновидностей тотальных институций[50]. Модель, в соответствии с которой функционирует психиатрия, обладает, по словам Гофмана, определённой двойственностью: с одной стороны, психиатрическая доктрина требует этического нейтралитета в общении с пациентами, но с другой стороны, психиатры, подобно сотрудникам правоохранительных органов, рассматривают пациента как потенциально опасного для общества. Госпитализированный в психиатрическую больницу не получает тех услуг, которые ему необходимы, с ним ведут себя не как с обычным соматическим больным, занимаясь просто лечением его заболевания, а вместо этого изолируют как угрожающий обществу элемент и подвергают стигматизации. Гофман отмечает, что жизнь психиатрической больницы подчинена общим принципам функционирования тотальных институций (таких как тюрьмы, исправительные лагеря, концентрационные лагеря, монастыри, приюты, лепрозории, армия и др.), а между тем, по его представлению, психиатрия должна функционировать по сервисной модели, в соответствии с которой функционирует остальная медицина[51].

Гофман подчёркивает, что в тотальной институции обычно имеется многочисленная группа обитателей и малочисленная группа персонала, причём обитатели выступают мишенью воздействия, которое осуществляет персонал. Пропасть между первыми и вторыми огромна, что приводит к возникновению стереотипов: одна группа воспринимает другую лишь в негативных и стереотипных рамках. Обитатели, едва лишь они оказываются в тотальной институции, сразу же наделяются презумпцией виновности, которая оправдывает всё, что происходит с ними в стенах учреждения: «…Как только обитатель входит в её [тотальной институции] пределы, персонал считает, что вхождение является презумпцией доказательства, что этот человек принадлежит к тем, для кого была создана институция» (при госпитализации в психиатрическую больницу — к психически больным)[51].

Когда человек становится «обитателем» тотальной институции, его «я», по словам Гофмана, претерпевает определённую трансформацию: происходит нечто вроде дискультурации или «разобучения», в процессе которых блокируется возможность управлять собственным поведением, реагировать на ситуации, приспосабливаться к изменениям во внешнем мире, и эта блокировка становится фундаментом, на который наслаиваются дальнейшие изменения и воздействия. Человек сталкивается, как отмечает Гофман, «с рядом унижений, обесцениваний, оскорблений»[51]. В психиатрической больнице всё направлено на подавление личностной идентичности: организация пространства, распорядок дня, техники обращения с пациентами, постоянное наблюдение[52]. Центральным при этом является отрыв от прежней социальной роли и лишение пациента права на индивидуальность: человек больше не может сам формировать своё «я», этим процессом вместо него управляет персонал. Обитатель тотальной институции постоянно пребывает в компании большого числа других обитателей, тотальная институция никогда не оставляет его наедине с собой и благодаря этому разрушает его личные границы, его «я»[51]. Гофман показывает, каким образом у пациентов, находящихся в социальной и физической изоляции в психиатрических больницах, неизбежно формируется поведение и роль «психически больного», и анализирует факторы и механизмы данного процесса в контексте межличностных взаимодействий и отношений.

Файл:Philippe Pinel à la Salpêtrière .jpg
Филипп Пинель снимает цепи с безумных в Сальпетриере в 1795 году. Картина Тони Робер-Флёри

Французский философ Мишель Фуко в своей знаменитой книге «История безумия в классическую эпоху» утверждал, что формирование клинической психиатрии и возникновение единого социального института изоляции безумных — психиатрической больницы в её нынешнем виде осуществились благодаря преобразованию системы изоляции лишних для капиталистического способа производства, не вписывающихся в его рамки людей и что развитие системы специальных учреждения для умалишённых имеет в своей основе экономические и политические причины: проникновение капиталистического способа производства во все сферы жизни, перестройка политической системы общества и др.[53] Освобождение безумцев Пинелем Фуко считает не более чем мифом: в психиатрических лечебницах эпохи Пинеля и позднее безумец становится, как отмечает Фуко, «объектом для другого», что осуществляется благодаря понятиям Труда и Взгляда; терапевтическое вмешательство в существование безумца неразрывно связано с понятием вины — виновность делает сумасшедшего объектом наказания, постоянно присутствующего в его сознании и в сознании другого. Введение безумца в искусственно созданные границы признаётся его «излечением»[54]. «Лечебница эпохи позитивизма, заслуга создания которой приписывается Пинелю, — пишет Фуко, — это не пространство свободы, где наблюдают больных, ставят им диагноз и проводят терапию; это пространство правосудия, где человека обвиняют, судят и выносят ему приговор и где освобождение достигается лишь через перенос судебного процесса в глубины собственной психологии, то есть через раскаяние»[55].

В другой своей книге, «Психиатрическая власть», Фуко отмечает, что в рамках психиатрической власти от безумного требуется признание некоторой принятой в обществе реальности, и он освобождается из лечебницы, если согласится с определённым видом реальности, с «правильной» (нужной) точкой зрения. Истина в подобного рода «лечении» играет малозначимую роль, поскольку, во-первых, важна не фактологическая верность этой «истины», а признание само по себе; во-вторых, необходимо признание не об абстрактных истинах, а о фактах биографии пациента; в-третьих, эти факты должны быть определённым образом структурированы (место рождения пациента, место его работы, его гражданский статус и т. д.). Таким образом, имеет место навязывание реальности, а не утверждение истины как таковое. Пациент принуждается к определённой реальности, и это именуют «излечением»[56]. Целью психиатрического «руководства» является придание реальности силы и статуса принудительной власти. Реальность благодаря этому становится неизбежной и обязательной и получает своего рода силовое дополнение; внутрибольничная власть выступает в качестве власти самой реальности, репродуцируя эту реальность. Реальностью здесь считаются 1) воля другого индивида, являющегося носителем власти, 2) предписываемые индивиду прошлое и его идентичность (то есть обязательный для пациента анамнез), 3) реальность безумия (пациента заставляют поверить в то, что он болен), 4) совокупность техник порождения потребностей, побуждения пациентов к труду и включения их в систему экономического обмена[54].

Известный итальянский психиатр и реформатор психиатрии Франко Базалья описывал состояние больного, помещённого в психиатрическое учреждение, смелым для того времени понятием «институциональный психоз». Он отмечал, что запертый в четырёх стенах человек деградирует, его безумие видоизменяется, слабеет, совершенно лишается энергии, воля пациента атрофируется, в результате чего лечение становится бессмысленным, так как психиатры борются с проблемой, которую сами же создают[57][58]. Базалья так описывал типичного стационарного пациента: «Он тот, кто кажется абсолютно дисциплинированным, покорным воле санитаров и врача, безропотно позволяет себя одеть, вымыть, накормить, позволяет или соглашается привести в порядок свою комнату утром, тот больной, который не осложняет собственными действиями работу персонала, а покорно, пассивно приспосабливается к власти администрации, опекающей его»[59]. Типичный стационарный пациент на завершающей стадии его больничной жизни — это обезличенный человек, лишённый силы, энергии, прав, способности к решительным действиям[57]. По мнению Базальи, личность пациента психиатрической больницы, разрушенную и фрагментированную насильственным разрывом связи с окружающим миром, можно восстановить, только отменив режим учреждения и поэтапно используя волю больного («силу безумия») как освобождающую силу, позволяющую индивиду реорганизовать содержание своей жизни[60]Шаблон:Rp[61]Шаблон:Rp

См. также

Шаблон:Wikisource

Примечания

Шаблон:Примечания

Ссылки

Внешние ссылки

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 Шаблон:Книга
  2. ↑ Шаблон:Статья
  3. ↑ Шаблон:Книга
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 Шаблон:Книга
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 Шаблон:Книга
  6. ↑ Шаблон:Книга
  7. ↑ Цит. по: Шаблон:Публикация
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 Шаблон:Книга
  9. ↑ 9,0 9,1 Шаблон:Книга
  10. ↑ 10,0 10,1 Шаблон:Книга
  11. ↑ Шаблон:Книга
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 Шаблон:Книга
  13. ↑ Шаблон:Cite web
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 14,3 Шаблон:Публикация
  15. ↑ 15,0 15,1 Шаблон:Публикация
  16. ↑ 16,0 16,1 Шаблон:Книга
  17. ↑ Шаблон:Публикация
  18. ↑ Шаблон:Книга
  19. ↑ Шаблон:Статья
  20. ↑ Шаблон:Статья
  21. ↑ Шаблон:Публикация См. также: «Український вісник психоневрології», том 22, вип. 1 (78), 2014, с. 11—17 Шаблон:Wayback, «Дневник психиатра», № 4, 2014, с. 1—6 Шаблон:Wayback.
  22. ↑ Шаблон:Книга
  23. ↑ 23,0 23,1 23,2 23,3 Шаблон:Книга
  24. ↑ Шаблон:Книга Шаблон:Cite web
  25. ↑ 25,0 25,1 25,2 25,3 25,4 25,5 25,6 Шаблон:Книга
  26. ↑ Шаблон:Книга
  27. ↑ 27,00 27,01 27,02 27,03 27,04 27,05 27,06 27,07 27,08 27,09 27,10 27,11 27,12 27,13 27,14 27,15 27,16 27,17 27,18 27,19 Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок mhg-2 не указан текст
  28. ↑ 28,0 28,1 28,2 28,3 28,4 28,5 28,6 28,7 Шаблон:Статья
  29. ↑ 29,0 29,1 29,2 Шаблон:Публикация
  30. ↑ 30,0 30,1 30,2 Шаблон:Cite news
  31. ↑ 31,0 31,1 Шаблон:Статья
  32. ↑ Шаблон:Статья
  33. ↑ 33,0 33,1 Шаблон:Книга
  34. ↑ 34,00 34,01 34,02 34,03 34,04 34,05 34,06 34,07 34,08 34,09 34,10 34,11 34,12 Шаблон:Книга Шаблон:Cite web
  35. ↑ 35,0 35,1 35,2 Шаблон:Статья
  36. ↑ 36,0 36,1 36,2 36,3 36,4 36,5 36,6 36,7 Шаблон:Книга Шаблон:Cite web
  37. ↑ Шаблон:Статья
  38. ↑ 38,0 38,1 38,2 38,3 Шаблон:Публикация
  39. ↑ Шаблон:Книга
  40. ↑ 40,0 40,1 Шаблон:Статья
  41. ↑ Шаблон:Статья
  42. ↑ 42,0 42,1 42,2 42,3 42,4 42,5 Шаблон:Книга Шаблон:Cite web
  43. ↑ 43,0 43,1 43,2 43,3 Шаблон:Статья
  44. ↑ 44,0 44,1 44,2 Шаблон:Статья
  45. ↑ Шаблон:Cite web
  46. ↑ Шаблон:Публикация
  47. ↑
  48. ↑ Шаблон:СтатьяШаблон:Недоступная ссылка
  49. ↑ Шаблон:Публикация
  50. ↑ Шаблон:Книга
  51. ↑ 51,0 51,1 51,2 51,3 Шаблон:Книга
  52. ↑ Шаблон:Публикация
  53. ↑ Шаблон:Книга
  54. ↑ 54,0 54,1 Шаблон:Книга
  55. ↑ Шаблон:Книга
  56. ↑ Шаблон:Публикация
  57. ↑ 57,0 57,1 Шаблон:Cite web
  58. ↑ Шаблон:Cite web
  59. ↑ Шаблон:Книга
  60. ↑ Шаблон:Книга
  61. ↑ Шаблон:Книга

Шаблон:Выбор языка

Партнерские ресурсы
Криптовалюты
Магазины
Хостинг
Разное

Источник — http://wikihandbk.com/ruwiki/index.php?title=Русская_Википедия:Психиатрическая_больница&oldid=10658475