Русская Википедия:Психохирургия

Материал из Онлайн справочника
Перейти к навигацииПерейти к поиску

Шаблон:О Психохирургия — раздел нейрохирургии по лечению психических расстройств с помощью операций на головном мозге. Возникающее после этих операций состояние у больного является необратимым, поэтому такие операции выполняются лишь в случае очень сильных и не поддающихся никакому другому лечению симптомов (особенно при сильном хроническом беспокойстве, депрессии и не поддающейся лекарственному снятию боли).

Крайне противоречивый метод лечения. За внедрение префронтальной лейкотомии Э. Монишу в 1949 году была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Большое количество осложнений, неудовлетворительных результатов и появление новых методов лечения психических заболеваний заставило отказаться от использования данной операции в клинической практике. К дискредитации психохирургии привёл и мощный протест против её использования со стороны научной и гражданской общественности[1].

Проведение лоботомии в СССР было запрещено 9 декабря 1950 года приказом Минздрава № 1003.

На данный момент психохирургия находится в стадии изучения и имеет ограниченное клиническое применение. В большинстве стран законодательство в сфере психиатрии либо не упоминает психохирургию в качестве разрешённого метода лечения, либо запрещает её использование в недобровольном порядке[1].

История

По археологическим данным, приблизительно в восьмом тысячелетии до новой эры во многих культурах мира проводилась трепанация черепа; согласно этим данным, после операций некоторые пациенты выживали. Однако, поскольку отсутствуют доказательства, что эти операции проводились для лечения психических расстройств, нет твёрдых оснований относить их к психохирургии[2].

В 1891 году Готлиб Буркхард сообщил о шести «буйных и агрессивных» пациентах, которым провели двустороннюю резекцию коры головного мозга. У двух из этих пациентов возникла эпилепсия (один из них умер), а у одного развилась мышечная слабость[2].

В 1908 году Роберт Генри Кларк и Виктор Хорсли описали принципы стереотаксических операций для изучения функционирования мозжечка у обезьян, а в 1935 году Якобсен и Фултон показали, что у шимпанзе резекция префронтальной коры приводит к исчезновению реакции «фрустрации» на непредоставление предполагаемого вознаграждения[2].

В 1936 году португальский невропатолог Эгаш Мониш и нейрохирург Алмейда Лима прооперировали 20 пациентов, которые страдали тяжёлыми тревожными расстройствами, навязчивыми действиями и иррациональными страхами. При этом рассекались волокна, связывающие подкорковые области и лобные доли; операция получила название «префронтальная лейкотомия» (префронтальная лоботомия). У одной трети прооперированных пациентов состояние улучшилось, у трети — ухудшилось, а у трети пациентов состояние не изменилось[2]. Хотя в научной аудитории качество исследований подвергалось критике, Э. Мониш написал сотни статей и книг о лоботомии[3].

В том же году в США невропатолог Уолтер Фримен и нейрохирург Джеймс Уоттс начали лечить пациентов, страдающих депрессией, с использованием двусторонней фронтальной лейкотомии (так называемая «лоботомия Фримена—Уоттса»)[2].

В 1940 году Пэйтон разработал метод «фронтальной лоботомии», который представлял собой массивное разрушение тканей. Данный вид операций приводил к многочисленным случаям послеоперационной эпилепсии[2].

Широкое распространение получил разработанный в 1945 году Уолтером Фрименом метод трансорбитальной лейкотомии («лоботомия топориком для льда»), заключавшийся во введении хирургического инструмента под веками через свод орбиты в орбитофронтальную кору; при этом быстрым широким движением перерезались ткани коры и соответствующие лобно-таламические пути. Эта операция проводилась чаще всего в нестерильных условиях, могла выполняться с минимальной анестезией (для обезболивания часто использовались два сеанса электросудорожной терапии)[2].

Несмотря на тяжёлые побочные эффекты лоботомии[4][5][6] и недостаточно доказанную эффективность этого метода[4][7] (наступило выздоровление или нет — вопрос часто решался на основе такого прагматического критерия, как повышение управляемости пациента)[7], лоботомия получила большу́ю распространённость в США. Во многом это диктовалось экономическими соображениями: дешёвый метод позволял массово выписывать американцев из закрытых психиатрических учреждений и сокращать тем самым расходы на их содержание[3].

В промежутке от 1936 до конца 1950-х годов лоботомию прошли 40 000—50 000 американцев[8]. Лоботомия широко применялась не только в США, но и в ряде других стран мира, в число которых входили Великобритания, Финляндия, Норвегия, Швеция, Дания, Япония, СССР[9].

В 1947 году в США была проведена первая стереотаксическая нейрохирургическая операция пациенту, страдавшему психическим расстройством. В том же году США исследовательский проект Columbia–Greystone не предоставил доказательств полезности лоботомии. Тем не менее после того, как в 1949 году Эгаш Мониш получил Нобелевскую премию в области физиологии и медицины за разработку лоботомии, частота случаев её проведения возрастает[2].

Упадок лоботомии начался в 1950-е годы после того, как стали очевидными серьёзные неврологические осложнения этой операции. В дальнейшем проведение лоботомии было запрещено законодательно во многих странах[3].

После упадка лоботомии развитие психохирургии не остановилось, получили развитие другие техники хирургических вмешательств, связанные с меньшим количеством побочных эффектов и меньшей смертностью. В конечном счёте психохирургическое вмешательство стали допускать как возможное у небольшой части пациентов с резистентными психическими расстройствами, чаще всего аффективными или тревожными[3].

В 1948 году был разработан метод «орбитальных зарубок», заключавшийся в рассечении медиальных волокон, соединяющих лобные доли с таламусом, в 1962 году впервые проведена операция открытой передней цингулотомии, в 1964 году разработана субкаудальная трактотомия — обширное разрушение орбитофронтальной коры и лобно-стриарных таламических путей с помощью направленного радиоактивного излучения[2].

В 1968 году создан «гамма-скальпель» — стереотаксический метод разрушения тканей с помощью направленного радиоактивного излучения, не требовавший оперативного создания отверстий в черепе, в 1972 году разработан метод термической передней капсулотомии, а в 1973 году проведена первая операция лимбической лейкотомии[2].

Сегодняшний день

Все формы психохирургии, использующиеся сегодня (или использовавшиеся в недавнем прошлом) проводятся на лимбической системе, включающей в себя такие структуры, как миндалевидное тело, гиппокамп, некоторые ядра таламуса и гипоталамуса, префронтальную и орбитофронтальную кору головного мозга и поясную извилину, — все они связывают пути нервных волокон и, как полагают, играют роль в регуляции эмоций.[10] Пока не существует международного консенсуса по наиболее эффективной структуре.[10]

Передняя цингулотомия была впервые проведена Хью Кэрнсом в Великобритании и разработана в США Х.Т. Баллантайном-младшим. В последние десятилетия она была наиболее частой психохирургической процедурой в США.[10] Операция производится на передней поясной коре, разрывает связь таламической и задней лобной областей, а также разрушает переднюю поясную область.[10]

Передняя капсулотомия была разработана в Швеции, где стала наиболее частой процедурой. Она также используется в Шотландии. Целью операции является разъединение орбитофронтальной коры и таламических ядер.[10]

Субкаудальная трактотомия была наиболее частой формой психохирургии в Великобритании с 1960-х по 1990-е годы. Она нацелена на нижний медиальный квадрант лобной доли, совершая разрыв связи лимбической системы и супраорбитальной части лобной доли.[10]

Лимбическая лейкотомия является сочетанием субкаудальной трактотомии и передней цингулотомии. Она использовалась в 1990-х в лондонском госпитале Аткинсон Морли[10] а также в Массачусетском главном госпитале.[11]

Амигдалотомия, целью которой является миндалевидное тело, была разработана для лечения агрессивности Хидэки Нарабаяси в 1961 и используется сегодня время от времени, например в Медицинском колледже Джорджии.[12]

Ведутся дискуссии, является ли глубокая стимуляция мозга (DBS) формой психохирургии.[13]

Эндоскопическую симпатическую блокаду (форма эндоскопической торакальной симпатэктомии) у пациентов с тревожным расстройством иногда считают психохирургическим лечением, хотя она и не относится к хирургии мозга. Также наблюдается возрождение интереса к её использованию в лечении шизофрении.[14] ESB нарушает мозговую регуляцию многих органов, обычно страдающих от эмоций, например сердца и кровеносных сосудов. Многие исследования показывают значительное снижение тревожности и страха у пациентов с социальными фобиями, а также улучшение качества их жизни.[15]

Психохирургия по странам

Азия

В Китае психохирургические операции, разрушающие прилежащее ядро мозга, используются для лечения наркотической и алкогольной зависимости.[16][17] Также они применяются для лечения шизофрении, депрессии и других психических расстройств. Психохирургия никак не регулируется в Китае, за что её использование там критикуется западными странами.

Индия широко использовала психохирургию до 1980-х для лечения наркомании и агрессивного поведения у взрослых и детей, а также депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства.[18] Цингулотомия и капсулотомия при депрессии и ОКР продолжают использоваться, например в госпитале Мумбаи.[19]

В Японии первая лоботомия была проведена в 1939 году, и операция широко применялась в психиатрических больницах[20], но психохирургия приобрела дурную славу в 1970-х, отчасти из-за её использования у детей с проблемами поведения.[21]

Австралия и Новая Зеландия

В 1980-е в Австралии и Новой Зеландии проводилось 10—20 операций в год. В 1990-х их число сократилось до одной-двух в год. По одному докладу, ни одной операции не проводилось с 2000 года, несмотря на то что Наблюдательный совет Виктории по психохирургии рассматривал 3 заявки в период между 2006 и 2008 годами.[22]

Европа

За двадцатилетний период 1971—1991 годов под руководством Комитета по психохирургии в Нидерландах и Бельгии было проведено 79 операций. С 2000 года только один центр в Бельгии выполняет их, обычно 8 или 9 операций в год (главным образом капсулотомию и глубокую стимуляцию мозга) и, как правило, для лечения ОКР.

Во Франции в начале 1980-х около пяти человек в год подвергались психохирургии.[23] В 2005 органы здравоохранения порекомендовали использовать аблятивную психохирургию и DBS для лечения ОКР.[24]

В начале 2000-х в Испании проводилось около 24 психохирургических операций (капсулотомии, цингулотомии, субкаудальной трактотомии и гипоталамотомии) в год. ОКР было наиболее распространённым диагнозом при этом, но психохирургия также использовалась для лечения тревожных состояний, шизофрении и других расстройств.[25]

В Великобритании в период между концом 1990-х и 2010-м было только два центра, осуществляющих психохирургию: несколько стереотаксических передних капсулотомий проводятся каждый год в Университетском госпитале Уэльса, Кардифф; стереотаксические передние цингулотомии выполняются в Королевской больнице Данди в сотрудничестве с психиатрическим отделением больницы Ninewells в Данди, Шотландия. Пациенты имеют диагноз депрессии, ОКР и тревожных состояний. Абляционная психохирургия не использовалась в Англии между концом 1990-х и 2010-м, хотя некоторые больницы экспериментировали с DBS.[26] В 2010-м в больнице Frenchay, Бристоль, была выполнена передняя цингулотомия на женщине, которая до того подвергалась DBS.[27]

В России лейкотомия использовалась для лечения шизофрении в 1940-х, однако эта практика была запрещена Министерством здравоохранения в 1950-м.[28] В 1998 Институт мозга человека (Российской академии наук) начал программу по стереотаксической цингулотомии для лечения наркотической зависимости. Около 85 человек, все в возрасте до 35 лет, были оперированы в год.[29]

Северная Америка

В США Массачусетский главный госпиталь имеет программу психохирургии.[30] Операции также проводятся в нескольких других центрах. В Мексике психохирургия используется для лечения анорексии.[31]

Южная Америка

Венесуэла имеет три центра, осуществляющих психохирургию. Капсулотомия, цингулотомия и амигдалотомия используются для лечения ОКР и агрессии.[32]

Показания и противопоказания

Считается, что методами современной нейрохирургии можно лечить три больших категории психических расстройств: обсессивно-компульсивное расстройство, тревожные расстройства и депрессивные расстройства, причём для такого лечения можно рекомендовать только терапевтически резистентных пациентов, страдающих заболеванием с несомненно длительным течением[2]. В частности, при терапевтически резистентной депрессии психохирургия может применяться только тогда, когда все другие способы лечения (фармакологические и нефармакологические), включая и неразрушающие хирургические методы (в том числе стимуляция блуждающего нерва), уже безрезультатно использованы и врачи могут обратиться к этому заключительному шагу как к терапии отчаяния. Именно так происходит в западных странах, но в России психохирургия порой применяется и на более ранних этапах лечения терапевтически резистентной депрессии из-за отсутствия или малой доступности в России современных немедикаментозных методик[33].

В 1960—70-х годах такие операции, как двусторонние амигдалотомия, таламотомия и гипоталамотомия, проводились для лечения агрессивного и гиперсексуального поведения, но теперь эти состояния уже не относят к показаниям для нейрохирургических вмешательств[2].

Основным противопоказанием для нейрохирургических мер является неспособность пациента дать осознанное согласие. В любом случае такое вмешательство может проводиться только после тщательной и детальной оценки возможного риска и преимуществ для пациента в каждом конкретном случае[2].

Нейрохирургические меры не должны применяться, если аффективные или обсессивные симптомы вызваны текущим органическим или дегенеративным заболеванием головного мозга либо подозревается наличие первазивного расстройства развития[2].

Отсутствуют доказательства того, что нейрохирургическое вмешательство эффективно при расстройствах личности, нервной анорексии или шизофрении, поэтому к пациентам, страдающим данными расстройствами, не следует применять такие меры лечения, если они не нацелены на коморбидные хронические терапевтически резистентные аффективные или обсессивные симптомы[2].

Нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах противопоказаны, если пациенту нельзя проводить операцию по причине низкой свёртываемости крови, наличия инфекций или высокого риска, связанного с анестезией[2].

Исходы в зависимости от состояния

Шаблон:Mainref По данным исследований, положительные результаты современных нейрохирургических мер вмешательства очень скромны. Так, Montoya и др. (2002) показали, что из шести пациентов с тяжёлыми депрессивными расстройствами, которым была проведена лимбическая лейкотомия, состояние двух человек соответствовало критериям улучшения, определяемого как снижение на 50% показателя по Шкале депрессии Бека.

Poynton и др. (1988) отмечали улучшение у девяти пациенток с биполярным аффективным расстройством после стереотаксической субкаудальной трактотомии, но у трёх (33%) пациенток наблюдалось «лёгкое или умеренное снижение когнитивных функций».

По данным Dougherty и др. (2002), из 44 пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством и перенёсших стереотаксическую цингулотомию, у 19 (44%) наблюдалось улучшение или частичное улучшение. Было отмечено снижение в среднем на 28,7% показателей по Шкале обсессивно-компульсивной симптоматики (Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale — Y–BOCS). Согласно данным Montoya и др. (2002), из 15 пациентов, которым проводилась лимбическая лейкотомия, у шести (42%) отмечалось улучшение по показателям Шкалы общего клинического впечатления, а у пяти пациентов (33%) — снижение на 35% показателей по Шкале Y–BOCS.

По результатам исследования, осуществлённого в 2003 году, у 23 из 26 пациентов, страдавших генерализованным тревожным расстройством, социальной фобией или паническим расстройством, через год после операции наблюдалось улучшение, а у 12 из 18 пациентов (67%) было отмечено улучшение по результатам долговременного (в среднем 13 лет) катамнестического обследования. Однако при этом у пяти пациентов (28%) отмечались проявления дисфункции лобных долей, что может быть следствием как операции, так и самого психического расстройства.

Основные осложнения и побочные эффекты

Уже критики Эгаша Мониша отмечали, что проводимая им операция могла приводить к тяжёлым поражениям головного мозга и таким осложнениям, как менингит, эпилепсия, мозговые абсцессы[34]. Проводившиеся Уолтером Фрименом и его последователями операции были не менее опасными. Так, в 1950-е годы исследования выявили, что, кроме летального исхода, который наблюдался у 1,5—6 % оперируемых, лоботомия вызывает такие плачевные последствия, как припадки, большое прибавление в весе, потерю моторной координации, частичный паралич и др.[4] Она приводила также к значительным нарушениям интеллекта у пациентов[5][6][35], ослаблению контроля за собственным поведением, апатии[5][6], эмоциональной неустойчивости[6], аффективному уплощению[36], безынициативности и неспособности осуществлять целенаправленную деятельность[7].

Более современные формы психохирургии являются гораздо более щадящими[3]. Они тоже не лишены побочных эффектов, однако не приводят к настолько тяжёлому когнитивному снижению, как метод лоботомии.

В исследованиях новых видов психохирургических операций, проведенных в период с 1971 по 2003 год[2], отмечались такие негативные эффекты, как психическая спутанность (у 10% пациентов, прошедших операцию), судорожные припадки (до 6%), изменения личности (чёткие данные отсутствуют)[2][33], апатия и астения (до 24% случаев), бессонница, преходящая сонливость, головная боль и тошнота. Недержание мочи и кала (почти у 30% у пациентов после двусторонней медиальной лейкотомии, с меньшей частотой — после лимбической лейкотомии и передней капсулотомии), увеличение массы тела (от 5,6% до 21% случаев, в зависимости от вида операции). Во многих случаях масса тела через 3 месяца возвращалась к прежним показателям, однако увеличение массы тела могло достигать 10—15 кг и сохраняться надолго[2].

Нарушения внимания и памяти чаще наблюдались в старых исследованиях, когда применялись такие операции, как префронтальная лейкотомия. В более современных исследованиях (публикация 2002 года) было выявлено снижение памяти у 5% пациентов; данный побочный эффект исчезал через 6—12 месяцев. В исследовании когнитивных функций у 23 пациентов, которым была проведена субкаудальная трактотомия, были отмечены значительные когнитивные нарушения в течение двух недель после операции (публикация 1991 года); эти явления в основном редуцировались через 6 месяцев. В исследовании 66 пациентов, перенёсших лимбическую лейкотомию (публикация 1976 года), обнаружено, что показатели теста Векслера повышались в течение шести недель после операции[2].

Хирургическое лечение эпилепсии

Шаблон:Нет ссылок в разделе Шаблон:Обновить раздел Полагают, что хирургическое вмешательство показано в первую очередь при симптоматической эпилепсии, вызванной локальными нарушениями, например опухолью.

Хирургическое лечение так называемой височной эпилепсии в настоящее время применяют достаточно широко, особенно тогда, когда лекарственная терапия оказывается неэффективной. В ряде случаев оперативное вмешательство не только устраняет припадки, но и нормализует общее состояние больных.

При эпилепсии выполняют переднюю лобэктомию, трансвентрикулярную амигдало-гиппокампэктомию. В. М. Угрюмов предложил модификацию последнего метода: щадящую поэтапную субпиальную резекцию височной доли под контролем электрокортикограммы (ЭКоГ). Он также разработал стереотаксический метод, допускающий широкое вмешательство на глубоких структурах и показанный при так называемой одноочаговой и многоочаговой эпилепсии.[37]

См. также

Примечания

Шаблон:Примечания

Ссылки

Внешние ссылки

  1. ↑ 1,0 1,1 Шаблон:Книга
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 Шаблон:Публикация Перевод: Нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах Шаблон:Wayback
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 Шаблон:Статья
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 Шаблон:Книга
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 Шаблон:Статья
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 Шаблон:Книга
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 Торн Б. М. Лоботомия Шаблон:Wayback // Корсини Р., Ауэрбах А. Психологическая энциклопедия Шаблон:Wayback. СПб.: Питер, 2006. — 1096 с.
  8. ↑ Шаблон:Статья
  9. ↑ Шаблон:Статья
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 Clinical resource and audit group 1996 Neurosurgery for mental disorder. Edinburgh: Scottish Office
  11. ↑ Шаблон:Статья
  12. ↑ Шаблон:Статья
  13. ↑ Шаблон:Статья
  14. ↑ Teleranta T. Psychoneurological applications of endoscopic sympathetic blocks (ESB)Шаблон:Недоступная ссылка
  15. ↑ Pohjavaara P. Social phobia: aetiology, course and treatment with endoscopic sympathetic block (ESB) Шаблон:Wayback
  16. ↑ Шаблон:Статья
  17. ↑ Шаблон:Статья
  18. ↑ P.K. Doshi 2009 History of stereotactic surgery in IndiaШаблон:Недоступная ссылка. In A.M. Lozano, P.L. Gildenberg and R.R. Tasker (eds.) Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. Berlin: Springer, 155-68
  19. ↑ Neurosurgery at the BSES MG Hospital Шаблон:Webarchive
  20. ↑ Шаблон:Статья
  21. ↑ Шаблон:Статья
  22. ↑ Victorian Psychosurgery Review Board www.prb.vic.gov.au Шаблон:Wayback
  23. ↑ Шаблон:Cite news (French national consultative committee on ethics, opinion #71: Functional neurosurgery of severe psychatric conditions)
  24. ↑ S. Wainrib 2006 Psychiatrie; vers le nouveau 'sujet toc'. Le Monde, 6 December 2006
  25. ↑ Шаблон:Статья
  26. ↑ Brain pacemaker lifts depression Шаблон:Wayback (BBC article)
  27. ↑ Care Quality Commission 2010 Monitoring the use of the Mental Health Act in 2009/10 Шаблон:Webarchive: 93
  28. ↑ Шаблон:Статья
  29. ↑ Шаблон:Статья
  30. ↑ Шаблон:Cite web
  31. ↑ El ISSSTE es pionero en psicocirugía contra anorexia Шаблон:Wayback. La Cronica, 17 September 2004
  32. ↑ G. Chiappe 2010 Las Obsesiones se peuden operar Шаблон:Wayback. El Universal, 30 March 2010
  33. ↑ 33,0 33,1 Шаблон:Книга
  34. ↑ Шаблон:Статья
  35. ↑ Шаблон:Статья
  36. ↑ Шаблон:Книга
  37. ↑ Эпилепсия Шаблон:Wayback // Справочник по психиатрии Шаблон:Wayback. Изд. 2-е, перераб. и доп. Под ред. А. В. Снежневского. — Москва: Медицина, 1985.

Шаблон:Выбор языка

Партнерские ресурсы
Криптовалюты
Магазины
Хостинг
Разное

Источник — http://wikihandbk.com/ruwiki/index.php?title=Русская_Википедия:Психохирургия&oldid=10658715