Русская Википедия:Вариабельность сердечного ритма

Вариа́бельность серде́чного ри́тма (ВСР), также Вариабельность ритма сердца (Шаблон:Lang-en, HRV), — физиологическое явление, проявляющееся в изменении интервала между началами двух соседних сердечных циклов. Оценивается по изменениям интервала времени между соседними сердечными сокращениями (сердцебиениями).

Реже используются следующие синонимичные термины: «вариабельность длины цикла», «вариабельность RR» (где R — точка, соответствующая пику комплекса QRS волны электрокардиограммы (ЭКГ) и RR — интервал между последовательными R) и «вариабельность периода сердца».

ВСР является величиной, обратной к вариабельности мгновенной частоты сердечных сокращений (ЧСС).

В соответствии с ГОСТом^{[D: 1]}, «регистрирующий прибор для измерения зависимости периода сердечных сокращений от времени» следует называть хронокардиографом и такие записи следует называть хронокардиограммами.

В научной литературе можно встретить термины, употребляемые в качестве синонимов для хронокардиограмм. Так, последовательность значений «мгновенной» ЧСС иногда называют кардиотахограммой, а последовательность значений интервалов между началами соседними сердцебиениями называют ритмограммой.^{[A: 1]}^{[B: 1]} Баевский с той же целью употреблял термин «динамический ряд кардиоинтервалов» и «кардиоинтервалограмма»; а термин «ритмограмма» использовал для обозначения одного из графических способов представления динамических рядов кардиоинтервалов, то есть хронокардиограмм.^{[A: 2]}

Исследование и анализ ВСР включают три этапа:Шаблон:Sfn

измерение и представление динамических рядов кардиоинтервалов^==>;
анализ динамических рядов кардиоинтервалов^==>;
оценку результатов анализа ВСР^==> .

История изучения

СчитаетсяШаблон:Sfn, что первым это явление было обнаружено Альбрехтом фон Галлером в 1760 г.^{[B: 2]}

Анализ ВСР начал активно развиваться в СССР в начале 1960-х годов, поскольку одним из важных стимулов его развития послужили успехи космической медицины. В 1966 г. в Москве состоялся первый в мире симпозиум по вариабельности сердечного ритма].^{[A: 2]} Первые монографии по ВСР^{[B: 3]}^{[B: 4]} также были изданы в СССР.^{[A: 2]}

В 1980-х годах Р. М. Баевский предложил для комплексной оценки ритма сердца показатель активности регуляторных систем (ПАРС), который вычисляется в баллах на основании перечисленных методик. То есть качественный анализ ВСР должен быть проведен по всем трем методикам, а полученные данные используются для расчета показателя ПАРС.^{[B: 4]}^{[A: 2]}

В 1996 г. были опубликованы международные рекомендации (Рекомендации—1996), разработанные рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacingand Electrophysiology).^{[A: 3]}^{[A: 4]} Несколько позже был опубликован их русскоязычный перевод.^{[A: 1]}

В 2001 г., в соответствии с решением Комиссии по диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике Минздрава России (протокол № 4 от 11 апреля 2000 г.) была создана группа экспертов для разработки отечественных методических рекомендаций по анализу ВСР, в результате работы которой был предложен российский вариант рекомендаций по использованию методов анализа ВСР^{[A: 5]}, которые в некоторых процедурах значительно отличаются от Рекомендаций—1996. В них предложен также ряд характеристик, предназначенных на оценке функциональных резервов организма, применяемых традиционно в космической медицине СССР.^{[A: 6]}

На ограниченную применимость набора методов международного стандарта 1996 г. указывается во многих исследованиях (например,^{[B: 1]}^{[A: 7]}). В связи с этим продолжается поиск и разработка новых методов анализа ВСР (например,^{[A: 6]}^{[A: 8]}^{[B: 1]}^{[B: 5]})

Методы регистрации

Динамические ряды кардиоинтервалов могут быть получены при анализе любых кардиографических записей (электрических, механических, ультразвуковых и т. д.).^[1] Методы, используемые для обнаружения сердцебиений, включают в себя: электрокардиография, артериальное давление, баллистокардиограммы,^{[A: 9]} и сигнал пульсовой волны, полученный из фотоплетизмографа. Обычно вариабельность ритма сердца оценивают на основании измерений длительности интервалов R-R на ЭКГ, в которой математически (например, при помощи алгоритма Пана-Томпкинса) производят автоматическое распознание R-зубца и формируют запись последовательности интервалов R-R. Более верным было бы исследование длительности интервалов P-P, так как именно начало зубца P и является началом нового сердечного цикла, связанного с возбуждением синусового узла (СУ); традиция использования интервалов R-R связана с тем, что зубец R, особенно во втором стандартном отведении, наиболее легко выделить из ЭКГ-сигнала при компьютерной обработке в силу того, что он является наибольшим по амплитуде.^{[A: 7]} Электрокардиография считается предпочтительным методом, поскольку она облегчает исключение тех сердцебиений, которые происходят не из синоатриального узла.

Ошибки в локализации маркеров мгновенного ритма сердца ведут к ошибкам в расчете ВСР, поскольку методы оценки разных показателей ВСР очень чувствительны к артефактам и ошибкам, и даже 2 % ошибочных данных приведут к нежелательным искажениям в вычислениях ВСР. Поэтому для обеспечения точных результатов считается крайне важным отслеживать артефакты перед применением методов математического анализа ВСР.^{[A: 10]}

Термин «NN» используется вместо RR, чтобы подчеркнуть тот факт, что обработанные доли являются «нормальными» частями, то есть прошедшими «очистку» от артефактов и процедуру «нормализации».

Считается целесообразным различение следующих видов регистрации ВСР: а) в условиях относительного покоя; б) при проведении функциональных тестов; в) в условиях обычной деятельности или при выполнении профессиональных нагрузок; г) в клинических условиях, — поскольку каждый из этих видов исследований характеризуется определёнными особенностями методики.^[1]

Для выявления нарушения автономной нервной регуляции применяются различные функциональные тесты: рефлекторные, нагрузочные и фармакологические. Среди них наиболее часто используются такие простые, доступные и объективные тесты как проба Вальсальва, ортостатическая проба, дыхательная проба и др.Шаблон:Sfn При функциональных пробах длительность регистрации может колебаться от 10—15 мин до 1,5—2 ч.^[1] Считается, что использование функциональных проб имеет серьёзные преимущества, поскольку позволяет минимизировать индивидуальные различия и оценить направленность изменений, а не оперировать абсолютными значениями параметров.^[2]

Методы математического анализа

Анализ вариабельности сердечного ритма — это новая методология исследования процессов регуляции физиологических функций, где система кровообращения рассматривается как индикатор адаптационных реакций всего организма.^{[A: 2]}

В международных стандартах 1996 г.^{[A: 3]} выделены две группы методов математического анализа ВСР: во временно́м и в частотном доменах.

Особо подчёркивается, что переходный процесс при функциональных пробах должен анализироваться специальными методами; анализ переходных процессов может иметь самостоятельное диагностическое и прогностическое значение.^[1]

Методы временно́го домена

Статистические методы

Основаны на статистическом анализе хронокардиограмм, чтобы получить такие параметры, как:

SDNN — стандартное отклонение интервалов NN. Часто рассчитывается в течение 24 часов. SDANN — стандартное отклонение средних интервалов NN, рассчитанных за короткие периоды, обычно 5 минут. Таким образом, SDNN является мерой изменений частоты сердечных сокращений, вызванных циклами продолжительностью более 5 минут. SDNN отражает все циклические компоненты, ответственные за изменчивость в период записи, поэтому он представляет общую изменчивость.
RMSSD — «среднеквадратичное значение последовательных различий», квадратный корень из среднего значения квадратов последовательных различий между соседними NN.
SDSD — «стандартное отклонение последовательных различий», стандартное отклонение последовательных различий между соседними NN.
NN50 — количество пар последовательных NN, которые отличаются более чем на 50 мс.
pNN50 — доля NN50, деленная на общее количество NN.
NN20 — количество пар последовательных NN, которые отличаются более чем на 20 мс.
pNN20 — доля NN20, деленная на общее количество NN.
EBC — «расчетный цикл дыхания», диапазон (max-min) в пределах движущегося окна заданной продолжительности периода исследования. Окна могут перемещаться в режиме наложения друг на друга или быть строго различными (последовательными) окнами. EBC часто предоставляется в сценариях сбора данных, где обратная связь HRV в режиме реального времени является основной целью. EBC, полученный из PPG в течение 10 и 16 секунд последовательных и перекрывающихся окон, как было показано, сильно коррелирует с SDNN.

Геометрические методы

В соответствии с международными стандартами, нормализованная хронокардиограмма (последовательность NN интервалов) может быть отображена в виде некоторой геометрической структуры, параметры которой затем измеряют и используют в качестве интегральных характеристик исходной хронокардиограммы.

При работе с геометрическими методами используются три основных подхода:

основные измерения геометрической модели (например, ширина гистограммы распределения на определённом уровне) преобразуются по определённым правилам в характеристики ВСР,
определённым математическим образом (аппроксимация гистограммы распределения треугольником или дифференциальной гистограммы экспоненциальной кривой) интерполируется геометрическая модель и далее анализируются коэффициенты, описывающие эту математическую форму,
геометрическая форма классифицируется, различается несколько категорий образцов геометрической формы, представляющих различные классы ВСР (эллиптическая, линейная, треугольная форма кривой Лоренца).

Файл:Гистограмма RR норма.png

Пример гистограммы 5-минутной хронокардиограммы в норме (ИН = 65)

Триангулярный индекс (TINN) рассчитывается как интеграл плотности распределения (то есть фактически сумма всех NN интервалов), отнесенный к максимуму плотности распределения.Шаблон:Sfn Впервые был предложен в 1989 году.^{[A: 11]}

Предложенные стандартами 1996 года геометрические методы не подходят для оценки быстрых изменений вариабельности (не короче 20 минут, но предпочтительнее 24 часа); их преимуществом является нечувствительность к нестационаронсти хронокардиограммы. Иные геометрические методы, — например, гистограмма и скатерограмма, — находятся ещё в стадии развития и исследования.

Файл:Гистограмма RR симпатикотония.png

Пример гистограммы 5-минутной хронокардиограммы при выраженной симпатикотонии (ИН = 862)

Для описания гистограммы обычно используются следующие параметры: AMO — амплитуда моды гистограммы, MO — мода гистограммы, SD — среднеквадратичное отклонение; реже — асимметрия (Ass), эксцесс (Ех), вариационный размах (dX), коэффициент вариации (V) и др.Шаблон:Sfn Для оценки адекватности процессов регуляции сердечного ритма используют параметры оценки ВСР, предложенные P.M. Баевским:^{[B: 4]}^[3]

индекс вегетативного равновесия: ИВР = AMO/SD, — для определения соотношения симпатической и парасимпатической регуляции работы сердца;
вегетативный показатель ритма ВПР = 1/(MO*SD), — для оценки вегетативного баланса (чем меньше ВПР, тем больше вегетативный баланс смещен в сторону преобладания парасимпатической регуляции);
показатель адекватности процессов регуляции ПАПР = AMO/M0, — для выявления соответствия между уровнем функционирования СУ и симпатической активностью;
индекс напряжения регуляторных систем ИН = AMO/(2SD*MO), — отражает степень централизации управления сердечным ритмом.

ИН характеризует активность механизмов симпатической регуляции, состояние центрального контура регуляции; в норме ИН колеблется в пределах 80-150 у. е. Этот показатель чрезвычайно чувствителен к усилению тонуса симпатической нервной системы: небольшая нагрузка (физическая или эмоциональная) увеличивает ИН в 1,5-2 раза; при значительных нагрузках он растет в 5-10 раз; у больных с постоянным напряжением регуляторных систем (психический стресс, стенокардия, недостаточность кровообращения) ИН в покое равен 400—600 у. е.; у больных острым инфарктом миокарда ИН в покое достигает 1000—1200 у. е.^[2]

Скатерограмма (Шаблон:Tr-en) — это графическое изображение пар интервалов RR (предыдущего и последующего) в двумерной координатной плоскости. При этом по оси абсцисс откладывается величина <math>RR_n</math>, а по оси ординат — величина <math>RR_{(n-1)}</math>. По скатерограмме можно косвенно судить о вариабельности ритма сердца: чем кучнее «облако» точек, тем меньше вариабельность ритма. По точкам, отстоящим далеко от основной группы, можно судить о наличии артефактов и нарушений ритма.^[3] В русскоязычных источниках может обозначаться как корреляционная ритмограмма, или как пятна Пуанкаре или Лоренца.Шаблон:Sfn Считается, что целесообразно использовать оценку скаттерграммы при аритмиях, когда методы статистического и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма малоинформативны или неприемлемы.^[4]

Методы частотного домена

При анализе ВСР под спектральной плотностью мощности (СПМ) временной последовательности понимают СПМ стационарного (в широком смысле) случайного процесса, реализацией которого является эта последовательность. Следует иметь в виду, что любой из применяемых спектральных методов — это метод оценки СПМ, а не точного её построения. Если целью исследования является выявление межгрупповых различий в спектральных характеристиках ВСР обследуемых из разных групп, то оценки СПМ ВСР всех больных всех групп надо проводить при помощи одного и того же метода. Стандартная длина участка хронокардиограммы для спектрального анализа составляет 256 кардиоциклов, что соответствует промежутку времени 3,5—5 минут; жёсткие требования стационарности делают невыполнимым спектральный анализ 24-часовой хронокардиограммы^[3]

Методы в частотной области используются для подсчитывания количество NN-интервалов, которые соответствуют каждой полосе частот. Стандартами рекомендовано различать следующие полосы (компоненты) частот:

высокой частоты (ВЧ) от 0,15 до 0,4 Гц,
низкой частоты (НЧ) от 0,04 до 0,15 Гц и
очень низкой частоты (ОНЧ) от 0,003 до 0,04 Гц и
ультранизкочастотный (УНЧ) менее 0,003 Гц.

Измерение мощности ОНЧ, НЧ, ВЧ обычно осуществляется в абсолютных единицах мощности (мс²), но НЧ и ВЧ могут быть дополнительно выражены в нормализованных единицах, которые показывают относительный вклад каждого из компонентов в пропорции к общей мощности за вычетом ОНЧ-компонента. УНЧ будет получен лишь при использовании спектрального анализа для всего 24-х часовой периода наблюдения.

Методы нелинейного анализа

Для представления результатов стандарты 1996 года предлагают использовать следующие методы нелинейного анализа (нелинейные методы): сечение Пуанкаре, графики аттрактора на малом числе измерений, сингулярное разложение и аттракторные траектории. Для количественного описания применялись D2 корреляционные размерности, экспонента Ляпунова и энтропия Колмогорова.

Нелинейные методы рассматриваются как потенциально многообещающие средства оценки ВСР, однако в настоящее время используются ограничено, поскольку необходим дальнейший прогресс в технологии анализа и интерпретации результатов. Исследование возможностей использования нелинейного анализа ВСР активно продолжается.^{[B: 5]}^{[A: 12]}^{[A: 13]}

Поиск долгосрочных корреляций

Было обнаружено, что последовательности интервалов RR имеют долгосрочные корреляции. Различные типы корреляций были обнаружены на разных стадиях сна.^{[A: 14]}^{[A: 12]} Однако одним из недостатков этих исследований является отсутствие в них статистических оценок достоверности.

Физиологические основы

Физиологические механизмы

ЧСС определяется многочисленными регуляторными механизмами; принято выделять интракардиальные (внутрисердечные) и экстракардиальные (внесердечные) механизмы регуляция ритма сердца.Шаблон:Sfn Первым уровнем системы регуляции работы сердца является механизм внутрисердечного регулирования. Он связан с особыми свойствами самого миокарда и действует даже в условиях изолированного сердца по закону Франка — Старлинга: изолированное сердце при постоянной частоте сокращений может самостоятельно приспосабливать свою деятельность к возрастающей нагрузке, отвечая на неё увеличенным выбросом. Экстракардиальная регуляция работы сердца осуществляются вегетативной нервной и эндокринной системами; по скорости развития адаптивных процессов и их продолжительности механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы делят на:

механизмы кратковременного действия (барорефлексы, хеморефлексы, действие гормонов: адреналина, норадреналина, вазопрессина),
механизмы промежуточного (по времени) действия (изменения транскапиллярного обмена, релаксация напряжения сосудов, ренин-ангиотензиновая система),
механизмы длительного действия (регуляция внутрисосудистого объёма крови и емкости сосудов).

Синоатриальный узел получает регуляторные воздействия со стороны нервной и эндокринной систем, вследствие чего мгновенный пульс (или интервал RR) изменяются. Основными источниками ВСР являются влияние со стороны автономной (симпатическая и парасимпатическая) нервной системы (АНС) и гуморальные факторы. Дыхание вызывает низкочастотные волны сердечного ритма, опосредованные главным образом через АНС. К иным факторам, которые влияют на ВСР, причисляют барорефлекс (рефлекс Циона — Людвига) , терморегуляцию, цикл сна-бодрствования, приемы пищи, физическая активность и стресс.

С точки зрения теория функциональных система регуляция кровообращения представляет собой многоконтурную, иерархически организованную систему, в которой доминирующая роль отдельных звеньев определяется текущими потребностями организма.Шаблон:Sfn Наиболее простая двухконтурная математическая модель регуляции сердечного ритма, предложенная Р. М. Баевским^{[B: 6]}, исходит из допущения, что система регуляции СУ может быть представлена в виде двух взаимосвязанных уровней (контуров): центрального и автономного с прямой и обратной связью.^[5]

Кросс-корреляция с другими системами

Устойчиво различают два основных колебательных явления ВСР:

Дыхательная аритмия, то есть изменения ЧСС связанные с дыхательными движениями и точно соответствующие частоте дыхания.
Низкочастотные колебания.^{[A: 15]} Эти изменения ЧСС связаны с волнами Майера (волнами Траубе-Геринга-Майера) кровяного давления и обычно имеет частоту 0,1 Гц или 10-секундный период.

В ходе изучения вопроса о том, как ритмы сердцебиения соотносятся с другими физиологическими системами, такими как легкое и мозг, было обнаружено, что, хотя во время бодрствования, света и быстрого сна корреляция между сердцебиением с другими физиологическими системами высока, они почти исчезают во время глубокого сна.^{[A: 16]}

Корреляция ВСР с геофизическими факторами

Обнаружен феномен изменчивости сократительной функции сердца на протяжении 11-летнего цикла солнечной активности, выявлены корреляции популяционных ритмов сердечно-сосудистых катастроф и ритмов солнечной и геомагнитной активности, описана типовая ритмическая реакция сердца на воздействие различных внешних факторов, включая геомагнитную активность.^{[B: 7]}

Клиническое значение

Считается, что стандартизация клинико-физиологической интерпретации показателей ВСР на данном этапе развития науки всё ещё остаётся практически невозможной, поскольку представления и оценки различных авторов нередко противоречивы.Шаблон:Sfn Характерной особенностью метода является его неспецифичность по отношению к нозологическим формам патологии и высокая чувствительность к самым разнообразным внутренним и внешним воздействиям.Шаблон:Sfn Вместе с тем, ВСР хорошо отражает степень напряжения регуляторных систем, обусловленную возникающей в ответ на любое стрессорное воздействие активацией системы гипофиз-надпочечники и реакцией симпатоадреналовой системы.^[5]

С целью проведения комплексной оценки функционального состояния по показателю активности регуляторных систем (ПАРС), которая предусматривает диагностику функциональных состояний организма (но не заболеваний); он вычисляется в баллах по специальному алгоритму, учитывающему статистические показатели, показатели гистограммы и данные спектрального анализа хронокардиограмм.^[2] Значения ПАРС выражаются в баллах от 1 до 10. На основании анализа значений ПАРС могут быть диагностированы следующие функциональные состояния:

ПАРС = 1-2(норма); состояние оптимального (рабочего) напряжения регуляторных систем, необходимое для поддержания активного равновесия организма со средой;
ПАРС = 3-4; состояние умеренного напряжения регуляторных систем, когда для адаптации к условиям окружающей среды организму требуются дополнительные функциональные резервы. Такие состояния возникают в процессе адаптации к трудовой деятельности, при эмоциональном стрессе или при воздействии неблагоприятных экологических факторов;
ПАРС = 4-6; состояние выраженного напряжения регуляторных систем, которое связано с активной мобилизацией защитных механизмов, в том числе с повышением активности симпатико-адреналовой системы и системы гипофиз-надпочечники;
ПАРС = 6-8; состояние перенапряжения регуляторных систем, для которого характерна недостаточность защитно-приспособительных механизмов, их неспособность обеспечить адекватную реакцию организма на воздействие факторов окружающей среды. Здесь избыточная активация регуляторных cистем уже не подкрепляется соответствующими функциональными резервами;
ПАРС = 8-10; состояние истощения (астенизации) регуляторных систем, при котором активность управляющих механизмов снижается (недостаточность механизмов регуляции) и появляются характерные признаки патологии. Здесь специфические изменения отчетливо преобладают над неспецифическими.

В исследованиях было показано, что сниженная ВСР может быть использована как показатель, отображающий вероятность смерти после перенесённого инфаркта миокарда^{[A: 17]}^{[A: 18]}, хотя в другой работе сравнение ВСР и сердечного ритма показало, что прогностическая информация о выживаемости после инфаркта миокарда полностью содержится в средней частоте сердечных сокращений^{[A: 19]}.

Также с изменённой (обычно более низкой) ВСР может быть связан и ряд других исходов и патологических состояний, например, такие как: застойная сердечная недостаточность, диабетическую невропатию, депрессию после трансплантации сердца.Шаблон:Sfn Шаблон:Sfn

Выявлено, что у жертв внезапной сердечной смерти при жизни ВСР была ниже, чем у здоровых людей.^{[A: 20]}

Согласно систематическому обзору опубликованных исследований, ВСР коррелирует с прогрессированием заболевания и летальным исходом у онкологических больных.^{[A: 21]}

Анализ ВСР находит в кардиологии применение для решения задач дифференциальной диагностики обморочных состояний; в частности, такие задачи приходится рассматривать при принятии решений о призыве на срочную армейскую службу.^{[B: 8]} Другим направлением применения анализа ВСР является оценка дисфункции синусового узла, который бывает связан либо с дисплазией соединительной ткани сердца, либо с СССУ.Шаблон:Sfn Шаблон:Sfn

Существует интерес к ВСР в области психофизиологии. Некоторые результаты указывают на возможность отслеживания уровня стресса по характеристикам ВСР.^{[B: 4]}^{[A: 22]} ВСР также использовался для оценки навыков принятия решений в игре с высоким риском, и было обнаружено, что он является показателем более высокой симпатической активации при принятии решений, связанных с риском.^{[A: 23]}

См. также

Шаблон:Div col

Шаблон:Div col end

Примечания

Шаблон:Примечания

Литература

Ссылки

Стандарты измерения и рекомендации по анализу ВСР

Ошибка цитирования Для существующих тегов <ref> группы «D:» не найдено соответствующего тега <references group="D:"/>
Ошибка цитирования Для существующих тегов <ref> группы «A:» не найдено соответствующего тега <references group="A:"/>
Ошибка цитирования Для существующих тегов <ref> группы «B:» не найдено соответствующего тега <references group="B:"/>

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок USFD2001p113 не указан текст
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок USFD2001p120 не указан текст
↑ ^3,0 ^3,1 ^3,2 Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок Riabykina1998p30 не указан текст
↑ Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок USFD2001p116 не указан текст
↑ ^5,0 ^5,1 Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок USFD2001p110 не указан текст

[USFD2001p113-15] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок USFD2001p113 не указан текст

[USFD2001p120-18] 2,0 ^2,1 ^2,2 Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок USFD2001p120 не указан текст

[Riabykina1998p30-20] 3,0 ^3,1 ^3,2 Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок Riabykina1998p30 не указан текст

[USFD2001p116-21] Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок USFD2001p116 не указан текст

[USFD2001p110-26] 5,0 ^5,1 Ошибка цитирования Неверный тег <ref>; для сносок USFD2001p110 не указан текст

[D: 1]

[A: 1]

[B: 1]

[A: 2]

[B: 2]

[B: 3]

[B: 4]

[A: 3]

[A: 4]

[A: 5]

[A: 6]

[A: 7]

[A: 8]

[B: 5]

[1]

[A: 9]

[A: 10]

[2]

[A: 11]

[3]

[4]

[A: 12]

[A: 13]

[A: 14]

[B: 6]

[5]

[A: 15]

[A: 16]

[B: 7]

[A: 17]

[A: 18]

[A: 19]

[A: 20]

[A: 21]

[B: 8]

[A: 22]

[A: 23]

Партнерские ресурсы
Криптовалюты	Обмен криптовалют - www.bestchange.ru Криптовалютная биржа CoinEx Криптовалютная биржа Binance HIVE OS - операционная система для майнинга e4pool - Мультивалютный пул для майнинга.
Магазины	AliExpress — глобальная виртуальная (в Интернете) торговая площадка, предоставляющая возможность покупать товары производителей из КНР; computeruniverse.net - Интернет-магазин компьютеров(Промо код 5 Евро на первую покупку:FWWC3ZKQ);
Хостинг	DigitalOcean - американский провайдер облачных инфраструктур, с главным офисом в Нью-Йорке и с центрами обработки данных по всему миру;
Разное	Викиум - Онлайн-тренажер для мозга Like Центр - Центр поддержки и развития предпринимательства. Gamersbay - лучший магазин по бустингу для World of Warcraft. Ноотропы OmniMind N°1 - Усиливает мозговую активность. Повышает мотивацию. Улучшает память. Санкт-Петербургская школа телевидения - это федеральная сеть образовательных центров, которая имеет филиалы в 37 городах России. Lingualeo.com — интерактивный онлайн-сервис для изучения и практики английского языка в увлекательной игровой форме. Junyschool (Джунискул) – международная школа программирования и дизайна для детей и подростков от 5 до 17 лет, где ученики осваивают компьютерную грамотность, развивают алгоритмическое и креативное мышление, изучают основы программирования и компьютерной графики, создают собственные проекты: игры, сайты, программы, приложения, анимации, 3D-модели, монтируют видео. Умназия - Интерактивные онлайн-курсы и тренажеры для развития мышления детей 6-13 лет SkillBox - это один из лидеров российского рынка онлайн-образования. Среди партнеров Skillbox ведущий разработчик сервисного дизайна AIC, медиа-компания Yoola, первое и самое крупное русскоязычное аналитическое агентство Tagline, онлайн-школа дизайна и иллюстрации Bang! Bang! Education, оператор PR-рынка PACO, студия рисования Draw&Go, агентство performance-маркетинга Ingate, scrum-студия Sibirix, имидж-лаборатория Персона. «Нетология» — это университет по подготовке и дополнительному обучению специалистов в области интернет-маркетинга, управления проектами и продуктами, дизайна, Data Science и разработки. В рамках Нетологии студенты получают ценные теоретические знания от лучших экспертов Рунета, выполняют практические задания на отработку полученных навыков, общаются с экспертами и единомышленниками. Познакомиться со всеми продуктами подробнее можно на сайте https://netology.ru, линейка курсов и профессий постоянно обновляется. StudyBay Brazil – это онлайн биржа для португалоговорящих студентов и авторов! Студент получает уникальную работу любого уровня сложности и больше свободного времени, в то время как у автора появляется дополнительный заработок и бесценный опыт. Автор24 — самая большая в России площадка по написанию учебных работ: контрольные и курсовые работы, дипломы, рефераты, решение задач, отчеты по практике, а так же любой другой вид работы. Сервис сотрудничает с более 70 000 авторов. Более 1 000 000 работ уже выполнено. StudyBay – это онлайн биржа для англоязычных студентов и авторов! Студент получает уникальную работу любого уровня сложности и больше свободного времени, в то время как у автора появляется дополнительный заработок и бесценный опыт.