Русская Википедия:Деинституционализация психиатрии

Материал из Онлайн справочника
Перейти к навигацииПерейти к поиску

Деинституционализа́ция психиатрии — процесс реформирования психиатрической службы, начавшийся в ряде западных стран в 50-х годах XX века. Заключается в широкомасштабном сокращении числа психиатрических коек и психиатрических больниц с параллельным развитием различных форм внебольничной помощи психически больным, выписываемым из психиатрических стационаров[1]. Это должно предотвратить развитие у пациентов госпитализма, ущемление их прав и отрыв от общества. Деинституционализации во многом способствовало в том числе и антипсихиатрическое движение[1][2].

Согласно позиции ВОЗ, деинституционализация является одним из приоритетов при реформировании системы психиатрической помощи в различных странах[3].

Процесс деинституционализации

Процесс деинституционализации включает в себя:

  • постепенное сокращение количества психиатрических больниц и койко-мест в них (в ряде стран — вплоть до полной ликвидации)[1];
  • развитие специальных служб для оказания помощи группе неинституционализированных больных психиатрического профиля[4];
  • перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства[4];
  • предотвращение возможных случаев поступления больных психиатрического профиля в стационар и направление их в различные альтернативные службы[4].

В основе деинституционализации лежит озабоченность по поводу неудовлетворительных условий содержания больных в государственных психиатрических больницах, стремление улучшить их материальное и социальное положение, а также сделать психиатрическую помощь более гуманной и более эффективной в медицинском и финансовом плане[4]. Результатом деинституционализации является переход от институциональной психиатрии, которой свойственно множество недостатков, к неинституциональной.

Различия между институциональной и неинституциональной психиатрией

Между институциональной и неинституциональной психиатрией имеется ряд важных различий. Их иллюстрирует следующая таблица[5]:

Институциональная психиатрия Неинституциональная психиатрия
государственные финансирование, регулирование и контроль общественные финансирование, регулирование и контроль
централизованность психиатрической службы нецентрализованность психиатрической службы[6]
удалённость места оказания психиатрической помощи от места проживания пациента[7] близость места оказания психиатрической помощи к месту проживания пациента[8]
меньшая доступность помощи[3] бо́льшая доступность помощи[3]
проведение стационарного лечения в психиатрических больницах проведение стационарного лечения в больницах общего профиля
преобладание стационарного лечения тяжёлых психических расстройств над амбулаторным преобладание амбулаторного лечения тяжёлых психических расстройств над стационарным
низкое качество оказываемых услуг и менее успешный исход лечения[7] более высокое качество оказываемых услуг и более успешный исход лечения[7]
утрата пациентами навыков независимой жизни, рост дефицитарных симптомов, возникновение госпитализма при длительном нахождении в психиатрических больницах[9], развитие инвалидности[10] обусловленная отсутствием изоляции возможность сохранения и приобретения навыков, необходимых пациенту для его социальной интеграции[11]
изоляция пациента от его семьи в период лечения[7] возможность поддержки пациента со стороны близких и друзей в процессе лечения[7]
продолжительный срок лечения непродолжительный срок лечения[12]
режим закрытых дверей режим открытых дверей[13]
больший риск злоупотреблений меньший риск злоупотреблений
возможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия[14][15] невозможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия
заинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте[16] незаинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте
более высокая степень социальной стигматизации и дискриминации[7][8][17] менее высокая степень социальной стигматизации и дискриминации
меньшее доверие к врачу[17] большее доверие к врачу
предоставление права окончательного решения по большинству вопросов врачу[18] предоставление права окончательного решения по большинству вопросов пациенту[19]
лишение свободы в качестве гарантии общественной безопасности предоставление свободы в качестве гарантии личной безопасности
обеспечение общественной безопасности, меры контроля и изоляции в качестве приоритетных задач удовлетворение потребностей пациента, меры лечения и реабилитации в качестве приоритетных задач
широкое применение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий неприменение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий[20]
пренебрежительное отношение к гражданским правам и правам человека[18] уважительное отношение к гражданским правам и правам человека[19]
способность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, расширения диагностических критериев и поиска соответствующего контингента[17] неспособность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, расширения диагностических критериев и поиска соответствующего контингента
диспропорция между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающая в результате нефункционирования естественных рыночных и социальных механизмов оптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением, возникающее в результате функционирования естественных рыночных и социальных механизмов
необходимость поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек отсутствие необходимости поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек
более крупные расходы на психиатрическую помощь менее крупные расходы на психиатрическую помощь[8][12][19][21]

Деинституционализация в мире

Файл:1979 - BasagliaFoto800.jpg
Франко Базалья, пропагандист деинституционализации психиатрии

Основу для процесса деинституционализации заложили деятельность и работы итальянского профессора Франко Базальи: «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции»[22], «Учреждение, подлежащее ликвидации»[23], «Закрытие психиатрической больницы»[24] и другие[25][26][27]. Все теоретические работы Базальи направлены на реализацию единственной практической цели — сделать невозможным использование психиатрии в качестве института изоляции[28]Шаблон:Rp[29]Шаблон:Rp. В настоящее время в Италии, Швейцарии[2] и Швеции[12] ликвидированы все психиатрические больницы[30]. Деинституционализация в трёх этих странах прошла наиболее успешно.

Практически во всех странах Северной Америки и Западной Европы происходило крупномасштабное сокращение психиатрических больниц[31]. Тем не менее в некоторых странах Европы психиатрическая помощь по-прежнему оказывается по преимуществу в крупных психиатрических больницах[8]. В отчёте, подготовленном по итогам конференции ВОЗ (январь 2005), отмечалось: «Как и вся политика общественного здравоохранения в целом, политика в области охраны психического здоровья страдает от повышенного внимания к службам неотложной помощи на базе стационаров, которым продолжает предоставляться большая часть ресурсов и придается особое значение». По данным на 2005 год, в психиатрических стационарах всё ещё продолжает оставаться свыше двух третей больничных коек в Европе[8].

Количество психиатрических коек по странам

Количество психиатрических коек по странам на каждые 100 000 человек:

На какой год Страна Количество коек
2005 Италия 46[32][33]
2005 Великобритания 58[32][33]
2005 США 77[32][33]
2006 Австрия 53,1[31]
2006 Дания 75,8[31]
2006 Ирландия 79,9[31]
2006 Испания 35,7[31]
2006 Нидерланды 136,1[31]
2013 Россия 105[34]
2014 Германия 56,3[35]

Италия

Шаблон:Main Наиболее значительные темп и результаты процесса деинституционализации психиатрической помощи отмечены в Италии, где в 1978 году был принят Закон 180 (Закон Базальи), положивший начало данному процессу[36][37]. В соответствии с Законом 180 прекращался приём пациентов в государственные психиатрические больницы, а количество психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля в районе обслуживания населения численностью от 100 000 до 120 000 человек, ограничивалось пятнадцатью[38]. Таким образом, на каждые 100 000—120 000 человек в Италии приходится не более пятнадцати психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля. К 1998 году, когда в Италии завершилась деинституционализация, расходы на психиатрическую помощь сократились более чем в 2 раза — с 5 миллиардов лир (по покупательной способности эквивалентных 54 миллиардам лир в 1998 году) до 25 миллиардов лир[19]. Итальянский психиатр Лоренцо Торесини отмечает:

…Деинституционализация обходится обществу дешевле, чем содержание психиатрических больниц[12].

В отчёте по итогам Европейской конференции ВОЗ указывалось, что после принятия Закона 180 у пациентов появились более широкие возможности принимать непосредственное участие в жизни общества[39].

Борьба за ликвидацию психиатрических больниц в Италии нашла своё отражение в итальянском документальном кино («Сады Авеля», «Деятели науки: Франко Базалья»[40], «Полёт»[41]) и в художественных фильмах («Вторая тень», «Жил-был город безумных…»[42]).

Бразилия

Вслед за Италией идеи о деинституционализации психиатрии получили широкую популярность в Бразилии. Первым шагом к деинституционализации психиатрии в Бразилии стал прошедший с 19 по 22 октября 1978 года в Рио-де-Жанейро Международный симпозиум по психоанализу, социальным группам и институтам, на который был приглашён вдохновитель деинституционализации в Италии и Бразилии Франко Базалья[43]. Затем в различных учреждениях прошёл ряд выступлений Базальи, наметивших некоторые пути к реформам и впоследствии опубликованных под названием «Бразильские доклады»[43][44]. В 1987 году под лозунгом «За общество без психиатрических больниц» (Шаблон:Lang-pt) в Бразилии сформировалось «Движение против психиатрических больниц»[43]. В 1989 году в Палату депутатов её членом от Партии трудящихся штата Минас-Жерайс Паулу Делгаду, представлявшим «Движение против психиатрических больниц», был представлен проект долгожданного национального закона № 3657[43]. Этот проект был в значительной степени вдохновлён Законом 180, предусматривавшим ликвидацию психиатрических больниц и создание вместо них других служб по оказанию помощи[43][45]Шаблон:Rp. В 1979 году на 70 миллионов жителей приходилось 120 тысяч койко-мест[43]. В 1997 году их количество сократилось почти наполовину, составив 62 514 койко-мест[43]. Но после принятия закона 10216[46] с его «итальянским духом» это число сократилось ещё больше[43]. В настоящее время имеется 39 567 коек, размещённых в 226 больницах с тем, чтобы обслуживать население, насчитывающее около 170 миллионов человек[43]. В 1989 году в бразильском городе Рио-де-Жанейро с целью анализа и координации реформ психиатрии в Бразилии был учреждён «Институт Франко Базальи»[47].

Однако реализованный по образцу «Демократичной психиатрии» Франко Базальи процесс деинституционализации психиатрии в Бразилии называли примером «крупнейшего провалившегося социального эксперимента XX века»[48]. Отмечалось также, что, к счастью для медицинской сферы, этой политике не удалось полностью преобразовать психиатрию и несколько современных отделений стационарной и амбулаторной помощи осталось в больницах университетов, например в Институте психиатрии в университете Сан-Паулу[48]. Тремя годами позже, в 2008 году, указывалось, что обнаруживается явный прогресс, связанный с возвращением гражданских прав пациентам, расширением методов работы служб, сокращением и разукрупнением психиатрических больниц, более эффективным контролем за госпитализациями, дегоспитализациями и психиатрическим лечением, а также с получением финансирования для сферы, которая в 1970-е годы оставалась в состоянии полной заброшенности[43].

Испания

Преобразования в Испании осуществились в период после смерти диктатора Франко. Опыт реформирования в стране оказался противоречив и характеризовался региональными различиями. Законодательство, предусматривающее окончательное закрытие психиатрических больниц, отсутствовало, и преобладали разнонаправленные процессы: наряду с интенсивным расформированием стационаров в Астурии и Андалузии остались регионы, например Каталония, в которых крупные психиатрические клиники рассматривались как основная модель психиатрической помощи[12].

Принятое в 1986 году Общее законодательство по здравоохранению, куда вошла и отдельная глава по психическому здоровью, благоприятствовало деинституционализации. Создавались центры охраны психического здоровья для оказания психиатрической амбулаторной помощи, стационарные отделения на базе больниц общего профиля, а для лечения и реабилитации лиц с наиболее тяжёлыми психическими расстройствами — местные терапевтические центры. Большие изменения произошли, например, в Андалусии, Астурии и Мадриде: количество коек в психиатрических стационарах снизилось приблизительно со 100 до менее 25 на 100 000 человек. После пребывания в стационарах в среднем в течение 21 года 25 % пациентов смогли вернуться в свои семьи, тогда как ещё 50 % были готовы к тому, чтобы проживать в приютах. Удалось создать приблизительно 500 центров охраны психического здоровья со средним уровнем охвата 87 000 человек. Были созданы 95 психиатрических отделений для стационарного лечения в больницах общего профиля, а также 108 дневных стационаров. В некоторых провинциях социальные службы разработали реабилитационные программы, включая социально ориентированные предприятия с оплатой труда для лиц, страдающих психическими расстройствами, а также занимаются предоставлением жилья[3].

Греция

В Греции реформа психиатрической помощи началась в 1983 году. C 1984 по 2006 год общее количество психиатрических коек снизилось c 7487 до 2022, то есть на 73 %, а количество хронических пациентов, находящихся в государственных психиатрических больницах длительное время, сократилось на 80 %. К 2012 году планировалось оставить в Греции всего одну государственную психиатрическую больницу, где число коек будет сокращено до 130[49].

Австрия

С 1970-х годов преобразованию, модернизации и сокращению койко-мест подверглась известная больница Шаблон:Нп3 в Вене; к началу XXI века в стенах этой некогда огромной клиники оставался лишь один небольшой центр для оказания стационарной психиатрической помощи[12].

С 1974 по 2000 год в Австрии происходило крупномасштабное сокращение коек в психиатрических больницах: с 12 000 до 5000. Помощь стала оказываться в учреждениях на уровне общины, в которых преобладает персонал, включающий специалистов различного профиля: в дневных стационарах, кризисных центрах помощи, общежитиях для лиц с психическими расстройствами. В некоторых районах страны существуют процедуры систематического контроля за деятельностью персонала таких учреждений[8].

Швеция

Реформа в Швеции характеризовалась радикальным, быстрым и эффективным расформированием тоталитарных психиатрических институтов. Осуществившаяся в течение нескольких лет в середине 1990-х годов, она проходила под лозунгами общественной этики и социальной справедливости: провозглашались взгляды, согласно которым психически недееспособные люди должны иметь те же права, что и физически недееспособные. Специалистами отмечалось, что после реформирования лица, страдающие психическими расстройствами, в Швеции уже не подвергаются дискриминации[12].

Основанием для стационарной помощи в Швеции является лишь острая потребность в лекарственной терапии, которую невозможно провести в другом месте. 80 % пациентам специализированная психиатрическая помощь оказывается амбулаторно. Время пребывания в шведском стационаре не превышает обычно 30 дней, а в среднем составляет 2 недели[50].

Норвегия

В Норвегии в рамках программы охраны психического здоровья осуществлялась активная работа по переходу от предоставления стационарной помощи к амбулаторной; по всей стране создавались районные психиатрические центры в качестве клиник для амбулаторных больных на уровне общины. Сеть служб, оказывающих психиатрическую помощь комплексного характера, обеспечивает постоянную поддержку в отношении лечения, проживания, трудоустройства и социальной защиты[8].

Франция

Во Франции в 1960 году была сформулирована политика «секторизации»[51]. В каждом секторе (численностью, как правило, около 70 000 человек) профилактика и лечение были доверены мультидисциплинарным сменам работников. Каждая составленная по такому принципу смена располагает различными структурами, позволяющими в нужный момент отреагировать на повороты в течении заболевания у каждого пациента: дневной стационар, кабинет посттерапевтического наблюдения, госпитализация на ночь, медико-психологический центр, кризисное отделение, распределительный центр, лечебное помещение для временного проживания и т. д. Таким образом, круглосуточное пребывание в больнице при госпитализации стало лишь одной из форм в ряду тех, которыми располагал сектор. Нередко (даже в самых отдалённых местностях) помощь оказывается больному на дому психиатром и приданной ему группой медперсонала[52].

В целом во Франции число психиатрических коек уменьшилось на три четверти, снизилась себестоимость услуг. Реформы продвигаются по пути интеграции психиатрии в общемедицинскую сеть[53].

Германия (ФРГ)

В Германии деинституционализация была тесно связана с осмыслением трагического опыта немецкой истории, приведшего к Холокосту и Программе Т-4. Саморефлексия молодого поколения врачей, занимавшихся изучением условий организации психиатрических больниц в эпоху нацистской Германии, повлияла на гуманизацию системы психиатрической помощи[54], привела к выработке новых этических принципов, лежащих в основе действий врача: от социально-утопических приоритетов — к приоритету интересов пациента; от принципа групповой солидарности — к принципу личной нравственной ответственности; от политики изоляции — к политике эмансипации и интеграции психически больных[54][55].

Процесс реформирования начался без поддержки официального руководящего профессионального сообщества, не склонного признавать трагический опыт немецкой истории; он начал происходить лишь по инициативе молодого поколения врачей и других специалистов в области психиатрии. Благодаря этой инициативе в 1971 году была создана Комиссия по психическому здоровью, утверждённая немецким правительством и парламентом. Данные процессы поддерживались широким общественным движением — возникшей в немецком обществе атмосферой устремлений к социальным и политическим изменениям (в области образования, социальной помощи, демократизации и т. д.)[56]. Существенно повлияли на реформистское движение в Германии книга Клауса Дёрнера «Гражданин и безумие»[54], работы Лэйнга, Фуко и Базальи, английский и итальянский опыт деинституционализации[56].

В ходе реформы происходило быстрое разукрупнение и децентрализация психиатрических больниц, сокращение больничных коек, расширение амбулаторной психиатрической помощи: создание дневных стационаров, реабилитационных учреждений, общежитий, социальных фирм и т. п.[11] Создавались дома промежуточного пребывания (дом на полпути), консультативные учреждения, телефоны доверия, группы самопомощи и самоподдержки[57]. Во многих городах были открыты психиатрические клиники в многопрофильных больницах; очень значительно возросло количество амбулаторных врачей-психоневрологов[58]. По данным на 2014 год, из 53 000 коек, находящихся в стационарных психиатрических отделениях, 21 000 находятся в больницах общего профиля[59].

Реформа в Германии позволила сократить расходы на финансирование психиатрической службы и вместе с тем привела к повышению качества жизни психически больных и их родственников[57].

В настоящее время в Германии недобровольное помещение лиц, не совершивших противоправных действий, в психиатрические клиники возможно лишь в редких случаях[60]: основной критерий недобровольной госпитализации — непосредственная угроза для себя или окружающих (когда лицо с психическим расстройством находится на грани самоубийства или может лишить жизни других)[60][61]. В закрытом режиме пребывает, по некоторым оценкам, подавляющее меньшинство пациентов психиатрических клиник[60]. Отделения, где годами пребывали пациенты с хроническим течением заболевания, во время деинституционализации были закрыты[61]. Благодаря широко развитой сети социальных служб лица, нуждающиеся в постоянной помощи при обслуживании своих основных жизненных потребностей, получают помощь и уход на дому.

Великобритания

Файл:Hellingly Day Room.jpg
Психиатрическая больница Хеллинлай, Великобритания: во второй половине XX века многие крупные психиатрические больницы опустели и стали излюбленным местом визитов индустриальных туристов.

Программы дегоспитализации и оказания коммунальной медико-социальной помощи стартовали в Англии уже в 1950-х и широко распространились после принятия Закона о психическом здоровье (1959)[56]. В рамках деинституционализации было закрыто преобладающее большинство английских психиатрических больниц[62].

Значительное внимание в Англии уделяется внебольничной психиатрической помощи, большую роль в лечении психозов играют мультидисциплинарные амбулаторные бригады и службы социальной реабилитации. Помимо государственных стационаров, существуют частные стационарные отделения, а также частные общежития для лиц с психическими расстройствами. Исследования службы внебольничной психиатрической помощи показали, что экономическая выгода по сравнению с традиционным лечением в стационарах весьма скромна, однако значительно более высока степень приемлемости, удовлетворённости и выше субъективная оценка со стороны пациентов[62]. В результате реформы повысилось качество жизни бывших пациентов психиатрических клиник, теперь получающих помощь в службах охраны психического здоровья по месту жительства[7].

При непсихотических расстройствах в подавляющем большинстве случаев наблюдение за пациентами ведут врачи общей практики (семейные врачи)[63], обладающие высокой компетентностью в области психиатрии, проводящие диагностику и медикаментозное лечение депрессий, шизофрении, биполярного и тревожных расстройств. В амбулатории семейного врача работают также медицинские сёстры, психологи, социальные работники, врачи-специалисты. Все необходимые медицинские услуги предоставляются именно на этом этапе, и лишь пациенты с наиболее сложными для диагностики случаями коморбидных психических расстройств, острых психозов попадают в специализированные психиатрические отделения, многие из которых находятся в структуре многопрофильных больниц[64].

Лечением детей с психическими расстройствами занимаются, как правило, семейные врачи, медсёстры, социальные работники, имеющие специальное образование и навыки, а также мультидисциплинарные команды, в состав которых входят консультанты, психологи, психотерапевты, социальные работники, арт-терапевты либо — изредка — нейропсихиатры. В случае необходимости ребёнок направляется на лечение в педиатрическое отделение, специалисты которого работают в тесном сотрудничестве с психиатрами[63].

Израиль

В 1970-е годы в Израиле началось реформирование психиатрической помощи согласно теоретическим принципам общественной психиатрии. Психиатрические больницы реорганизовывались в центры психического здоровья (в структуре которых имеются обсервационно-диагностическое отделение; отделения для интенсивной помощи и длительного лечения, для институциональной реабилитационной помощи; дневной стационар; амбулаторная клиника; мастерские и цеха терапии занятости). Отделениям придаются клинические психологи, социальные работники[65].

Количество психиатрических больниц под муниципально-государственным управлением сократилось на 2/3, в результате на частные лечебницы стало приходиться 40 % психиатрических коек. Сформирована система оказания психиатрической помощи по вектору «популяции — семейный врач — служба охраны психического здоровья — психиатрическая больница»[65].

Количество амбулаторных клиник с 1988 по 1993 год увеличилось на 50 %. Была создана обширная сеть служб реабилитации, финансируемых государством; служб для детей и подростков, психогеронтологической помощи, «горячих» линий EPAN и т. п.[65]

Однако общий кризис привёл в Израиле к сокращению расходов на психиатрические службы, сокращению объёма и качества предоставляемых услуг; персонал стационаров стал игнорировать новые принципы социальной психиатрии, не имея экономических стимулов в своей работе. Создание центров охраны психического здоровья осталось главным (и, по существу, единственным) достижением реформы[65].

США

В 1960-е годы деинституционализация психиатрии стала в США предметом работы, дискуссий и часто освещалась в специальной литературе. В 1966 году Ф. Александер и Ш. Селесник, писавшие на тему истории психиатрии, отметили нараставшую тенденцию к деинституционализации: «Преобладающая в Соединённых Штатах тенденция к тому, чтобы организовать психиатрические отделения в больницах общего направления, обнадёживает. Передовые врачи в таких больницах — как психиатры, так и терапевты — часто успешно осуществляют интеграцию соматического и психиатрического лечения и психических, и органических заболеваний. Психиатрическая больница, изолированная как географически, так и идеологически от медицинских центров, многими рассматривается ныне как пережиток прошлого»[66]. Через 30 лет тенденция, отмеченная Александером и Селесником, привела к конкретным результатам. В США в ходе деинституционализации с 1955 по 1998 год количество коек на 100 тысяч населения сократилось в государственных психиатрических больницах с 339 до 21[2]. В период с 1950 по 2000 год было закрыто 118 из 322 психиатрических больниц[67].

Американский психиатр Фуллер Тори в своей книге «Шизофрения» приводит оценку масштабов деинституционализации в США:

Масштабы деинституционализации с трудом поддаются восприятию. В 1955 г. в государственных психиатрических клиниках насчитывалось 559 тыс. хронически больных. Сегодня их менее 90 тысяч. Численность населения в период с 1955 по 1993 г. выросла со 166 до 258 млн человек, а это значит, что если бы на душу населения в 1993 г. приходилось такое же количество госпитализированных пациентов, как и в 1955 г., то общее их число составило бы 869 тыс. Следовательно, в настоящее время примерно 780 тыс. человек, то есть более трёх четвертей миллиона, которые в 1955 г. находились бы в психиатрических лечебницах, живут среди нас[68].

Фуллер Тори делает следующий вывод:

90 процентов из тех, кто сорок лет назад был бы помещён в психиатрическую больницу, сегодня в ней не находится[68].

В результате реформы многие пациенты, которых прежде ожидала бы пожизненная изоляция, успешно интегрировались в общество[67].

Несогласованность процесса деинституционализации и изменений в законодательстве привела к тому, что во многих штатах психически больные оказались бездомными[69].

Канада

Движение деинституционализации в Канаде началось в первой половине 1960-х годов. В 1961 году была опубликована получившая большой резонанс статья Р. Соммера и Х. Осмонда (врачей, работавших в провинциальной психиатрической больнице Weybum в провинции Саскачеван), в которой утверждалось, что развитие психических заболеваний часто имеет своей причиной госпитализацию пациентов в психиатрические больницы. Процесс деинституционализации продолжался в 1970—90-е годы, однако не в том виде, как первоначально представляли себе его сторонники: средства, сэкономленные в результате закрытия психиатрических больниц, не направлялись на оказание помощи в сообществе, что, как и в США, стало причиной быстрого роста числа бездомных[70].

В современной Канаде психиатрическую помощь часто оказывают бригады специалистов, которые должны состоять из психиатров, психологов, социальных работников, медсестёр и (иногда) терапевтов. Однако первую профессиональную помощь человеку с любым заболеванием, включая психическое, обычно оказывает семейный врач; он также даёт направление на оказание специализированных услуг: семейное консультирование, психотерапию, групповую терапию[70].

Польша

Реформа психиатрии в Польше стала проводиться с начала 1990-х годов и в 1994 году получила мощную поддержку благодаря принятию Закона об охране психического здоровья. За несколько лет коечный фонд в психиатрических клиниках сократился на треть, улучшились условия пребывания пациентов в клиниках. Создавались психиатрические отделения в больницах общего профиля, сеть дневных стационаров, клубы пациентов, центры общественной поддержки, мастерские социотерапии, гостиницы для лиц с психическими расстройствами, специальные охраняемые квартиры. В основу организации психиатрической помощи легла идея о том, что пациенты должны принимать активное участие в процессе лечения и реабилитации. Важную роль играют непрофессиональные общественные организации, организации взаимопомощи[71].

Украина

С 1999 по 2009 год на территории Украины произошло значительное снижение коечного фонда (почти на 10 000)[72]. Тем не менее в 2008 году исполнительный секретарь Ассоциации психиатров Украины Семён Глузман указывал, что в стране имеется избыток больниц со стационарным лечением лиц с психическими расстройствами, являющийся наследием тоталитарного прошлого. «В больнице им. Павлова[73] только в одном детском отделении коек больше, чем во всей Великобритании вместе», — указывал С. Глузман[74].

В 2000-е годы попытка сократить коечный фонд в Донецкой области, которая была выбрана «подопытной» территорией, обернулась провалом, так как не было создано достаточного количества амбулаторных служб. Реформа в Донецке вызвала протесты со стороны врачей и родственников больных[67].

В целом на территории Украины слабо развита система амбулаторной психиатрической помощи[75][76][77][78]. В публикации ВОЗ 2010 года отмечалось, что приблизительно 89 % ресурсов системы используется для оказания стационарной психиатрической помощи, а 11 % — амбулаторной; при этом сокращение коечного фонда стационаров не скоординировано с развитием амбулаторных служб (более того, сеть психоневрологических диспансеров сократилась от 33 в 2002 году до 29 в 2006)[75]. Указывая на недостаточную развитость амбулаторной помощи, известный украинский психиатр В. С. Подкорытов в 2009 году писал: «…в стране финансируется не лечение психически больных, а содержание психиатрических учреждений и их персонала»[72].

По данным на 2015 год, на территории страны 144 психоневрологических интерната и 70 психиатрических больниц, в них проживает около шестидесяти тысяч человек[79]. Показатель госпитализированной заболеваемости был по состоянию на 2011 год одним из наивысших по сравнению с другими странами постсоветского пространства — 531,1 на 100 тысяч населения[34].

В 2017 году С. Глузман продолжал заявлять о необходимости сокращения коечного фонда в психиатрических больницах Украины[80][81]. Он отмечал, что группа иностранных экспертов, посетив украинские психиатрические больницы и психоневрологические интернаты, «увидели проблему в том, что порядка 30% людей, которые там находятся, могли бы там не жить», и указывал на необходимость сокращать больницы, создавая вместо них общежития, дома на полпути и сестринские дома[80], а также на значительно бо́льшую дешевизну амбулаторных психиатрических учреждений и клубов для психиатрических пациентов в сравнении с больницами[81].

Россия

Файл:Sum of beds.jpg
График изменения количества коек в России[82].
Слева — http://npar.ru/wp-content/uploads/2015/02/2013-4.pdfобщееШаблон:Недоступная ссылка число больничных коек во всех соматических и психиатрических больницах, тысячи.
Справа — общее число психиатрических коек, тысячи.
Снизу — годы

В России деинституционализация длительное время не проводилась, вызывала громкие протесты и называлась «безумной затеей»[83], «диктатурой безумия»[84], установленной на Западе адептами глобализма, которые «стараются превратить в дурдом весь мир». Статью с такими высказываниями и соответствующим названием — «Диктатура безумия» в 2004 году опубликовал журнал «Наш современник»[84]. Слабая тенденция к сокращению количества психиатрических коек наметилась только с 1990 года, когда начали закрываться некоторые наиболее обветшавшие или пришедшие в аварийное состояние психиатрические больницы.

В 2003 году процентное соотношение больничной и внебольничной помощи в структуре объёма финансирования психиатрии в России составляло 90:10[85].

По данным 1999 года в России насчитывалось 187,5 тысяч психиатрических коек, размещённых в 278 психиатрических больницах, и 124,6 тысяч психиатрических коек, размещённых в 442 домах-интернатах[86][87]. По данным на 2005 год число психиатрических коек сократилось с 200,6 тысяч (в 1990 году) до 167 тысяч (в 2005 году)[82]. По данным 2007 года на 100 тысяч населения в России приходилось 113 психиатрических коек[2]. На XIII съезде Независимой психиатрической ассоциации в 2008 году отмечалось: «У нас количество коек превышает все возможные пределы, потому что всегда была ориентация только на медикаментозное лечение»[88]. В 2011 году заместитель директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России Е. Скачкова отметила, что «в России число психиатрических коек в 8 раз выше, чем в высокоразвитых странах»[50].

По данным на 2005 год оставались чрезмерными средняя длительность лечения в больнице (75,7 койко-дней), процент повторных в течение года госпитализаций (21,5 %) — этот процент чрезвычайно высок в особенности у страдающих шизофренией (29 %). Доля пациентов, находящихся в стационаре свыше года, на протяжении целого ряда лет не менялась: 21,7 % — иными словами, каждая пятая койка занята этими пациентами. Продолжала расти доля больных, поступающих в стационары с непсихотическими психическими расстройствами (большинство таких пациентов могли бы лечиться амбулаторно или в дневных стационарах): в 1990 году 28 %, в 2005 году 36 % коек. Проблему представляют собой такие особенности финансирования стационаров, при которых все койки необходимо заполнять[89].

В то же время, по данным доклада за 2005 год Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, система оказания внестационарных видов психиатрической помощи развита недостаточно. В диспансерах наблюдается нехватка психологов, психотерапевтов, юристов и социальных работников; крайне мало дневных стационаров; общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами и утративших социальные связи, отсутствуют; поэтому основная психиатрическая помощь оказывается в стационарах даже в тех случаях, когда, по медицинским показаниям, необходимости в этом нет[90].

В январе 2005 года Россия подписала два документа: Европейский план действий по охране психического здоровья[91], в котором провозглашается приоритет амбулаторной психиатрической помощи и развитие социальных служб, и Европейскую декларацию по охране психического здоровья[92], взяв на себя обязательство отчитаться перед ВОЗ о ходе её выполнения на межправительственном совещании до 2010 года[93][94]. Намеченная в 2007 году реформа психиатрической помощи была обсуждена и поддержана Независимой психиатрической ассоциацией на её XII съезде[95]. В 2007 году Татьяна Дмитриева высказала намерение приступить к выполнению европейских решений и предложила перевести часть пациентов психиатрических стационаров на амбулаторное лечение[96][97], однако предложения Дмитриевой не нашли поддержки у высших государственных чиновников. В частности, Сергей Миронов, бывший в то время спикером Совета Федерации, выразил на открытии заседания Совета по делам инвалидов 20 апреля 2009 года опасение в связи с возможным переводом части пациентов на амбулаторное лечение[98]. Он заявил, что в России численность пациентов психиатрических клиник по сравнению с серединой 1990-х годов почти удвоилась и в регулярной психиатрической помощи нуждаются 25 % населения, тогда как в остальном мире по данным Всемирной организации здравоохранения — лишь 15 %.

В отличие от главы Ассоциации психиатров Украины Семёна Глузмана, который указывал на то, что подобные высокие цифры обусловлены не повышением заболеваемости психическими расстройствами (в том числе расстройствами, обуславливающими необходимость стационарного лечения), а избытком психиатрических больниц[74], Сергей Миронов объяснил эти цифры сокращением количества психиатрических клиник из-за пожаров и недостаточного финансирования, призвав внести в законы «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» и «О соцзащите инвалидов в РФ» изменения, которые обязывали бы правительство финансировать психиатрию на постоянном, определённом экспертами уровне[99].

В 2012 году по-прежнему отмечалась излишняя централизация психиатрических служб в России, нехватка клинических психологов и социальных работников[100]. Высказывавшиеся некоторыми психиатрами идеи деинституционализации не получили на практике впечатляющей реализации: несмотря на сокращение коечного фонда, психиатрические больницы по-прежнему расцениваются как центры организации помощи лицам с психическими расстройствами, а идеи гуманизации содержания больных в психиатрических стационарах, специализации отделений и поиск стационарзамещающих форм помощи осуществляются лишь некоторыми энтузиастами, работающими в этих учреждениях[101].

К 2014 году количество коек в психиатрических больницах сократилось на 50 тысяч. Однако не были приняты меры по созданию новых амбулаторных учреждений. В 2005 году перестало расти число амбулаторно-поликлинических учреждений, где предоставлялась первичная помощь людям с психическими расстройствами. В частности, к 2012 году[102] насчитывалось 277 психоневрологических диспансеров вместо 318, имевшихся в 2005 году. Уменьшилось количество психиатрических кабинетов при центральных районных больницах в сельской местности и психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках[103]. Сократилось количество психиатров, в том числе психотерапевтов, судебно-психиатрических экспертов, сексологов, а также количество психологов и социальных работников. Имеют место излишний государственный контроль служб психиатрической помощи и централизация, преимущества децентрализации игнорируются[102]. Сэкономленные в результате сокращения стационарных служб средства не направляются, в отличие от других стран, на развитие различных форм внебольничной психиатрической помощи[104].

По данным на 2014 год показатель средней длительности пребывания пациента в стационаре составил 76,7 дней, что существенно выше, чем в странах, где функционирует модель работы службы, ориентированная на оказание помощи в сообществе[34].

Во второй половине 2010-х годов в Москве произошло значительное уменьшение количества койко-мест в психиатрических больницах, но вместо расширения сети учреждений, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь, и создания реабилитационных центров увеличили число психоневрологических интернатов в Москве (больница №15 с отделением реабилитации была превращена в психоневрологический интернат) и вместо тщательного подбора лечения для пациентов, страдающих хроническими с трудом поддающимися лечению психическими расстройствами, стали чаще, чем прежде, лишать их дееспособности и отправлять в психоневрологические интернаты[105].

Социолог Наталья Лебедева высказала мнение, что, несмотря на провозглашённые благие цели предоставления личной свободы пациентам, реформа по деинституционализации в Москве реализована неудачно и связана с формальным выполнением спущенной сверху бюрократической отчётности и попытками рядового персонала избежать выговоров руководства из-за нарушения установленных плановых показателей. К примеру, чтобы соответствовать новой норме о снижении уровня повторной госпитализации до одной в год, персонал психиатрических больниц пускается в различные манипуляции и записывает пациентов при повторной госпитализации под другой фамилией[106].

Деинституционализация и нейролептики

Нередко высказывалось мнение, что деинституционализация оказалась возможной только благодаря широкому применению нейролептиков[107][108]. Данное предположение было неоднократно оспорено[107], в частности в книге «Модели безумия» Шаблон:Нп3, Л. Р. Мошера, Р. П. Бенталла[109], указывавших, что в ряде стран резкое сокращение количества койко-мест произошло ещё до введения в клиническую практику нейролептиков, а в ряде стран число койко-мест в первые годы после того, как получили широкое распространение нейролептики, резко возросло.

Одной из причин резкого сокращения койко-мест стали революционные новшества в области помощи пациентам: возникновение дневных стационаров, создание общежитий и «домов на полпути», развитие терапевтических сообществ, промышленных терапевтических организаций. Это было одним из факторов, позволивших заменить вторичные цели основной — обеспечением пациентов помощью[110].

Ошибки при деинституционализации и распространённая критика

Проведение деинституционализации может быть сопряжено с ошибками. Так, в США сокращение численности пациентов в больницах не сопровождалось созданием достаточного количества служб помощи по месту жительства. В связи с этим значительное количество лиц с психическими расстройствами оказались в интернатах[11][111], пополнили ряды бездомных или начали злоупотреблять алкоголем и наркотиками. При наличии современного психофармакологического лечения и доступности психосоциальной помощи подавляющее большинство людей с психическими расстройствами могут быть адаптированы в социум либо полностью, либо частично: жить в семьях, в собственной квартире или в пансионатах и в реабилитационных центрах. Однако часть людей, страдающих хроническими тяжёлыми расстройствами, нуждается в высокоструктурированном круглосуточном уходе: в стационарных условиях или в форме внебольничной помощи[4]. Реформа в США и Канаде была признана неудачной, тогда как в Италии реформа системы психиатрической помощи, получив широкую общественную, профессиональную и политическую поддержку, увенчалась успехом[112].

В популярной прессе в западных странах, а также некоторыми политиками часто высказывается мнение, что процесс деинституционализации неизбежно приводит к росту преступности среди лиц с психическими расстройствами. В действительности же научной основы для такого утверждения не существует: исследования, подтверждающие повышенный риск совершения правонарушений в период деинституционализации, отсутствуют; лица же, склонные к антисоциальным и агрессивным действиям, как в период существования институциональной психиатрии, так и впоследствии оказывались чаще всего именно в тюрьмах[113].

В Великобритании освещение в СМИ сенсационных преступлений, совершение которых пресса приписывала лицам, страдающим психическими расстройствами, вызвало озабоченность в отношении безопасности населения. Возникло движение против продолжения деинституционализации и за усиление надзора за пациентами в психиатрии; предлагалось внести изменения в Закон Великобритании о психиатрической помощи[114].

В некоторых странах чиновники здравоохранения в качестве альтернативы деинституционализации нередко предлагали идею не закрывать психиатрические больницы и рассматривать это как большое достижение[115]Шаблон:Rp[116]Шаблон:Rp. В связи с тем, что закрытие больниц не должно быть самоцелью, в 1980-е годы старший чиновник здравоохранения Великобритании заявил: «Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу»[115]Шаблон:Rp[116]Шаблон:Rp.

Для специалистов, работающих в системе психиатрической помощи (психиатров, клинических психологов и др.), часто характерно негативное отношение к процессу деинституционализации и к модели оказания медико-социальной помощи по месту жительства. Сопротивление, оказываемое профсоюзами медперсонала, в ряде стран препятствовало реформированию психиатрических служб. В материалах ВОЗ указываются причины данного негативного отношения[3]:

  • Многие специалисты были обучены навыкам работы в больницах, чаще всего в психиатрических стационарах, и в большинстве своём имеют лишь частичное представление о процессе, воспринимая как модель развития патологии крайне тяжёлые психические расстройства.
  • При реформировании персонал больниц опасается потерять работу либо же те или иные преимущества, которыми пользуются специалисты, работающие в стационарах: более высокую зарплату, условия для ведения научной работы, последующее обучение и возможность заниматься преподавательской деятельностью.
  • Идеологические установки, направленные против институционализации, нередко сочетаются с обвинениями в адрес персонала стационаров, что, в свою очередь, вызывает неприятие у специалистов, работающих в стационарах.

Однако, как утверждается в материалах ВОЗ, эти причины преодолимы: в частности, следует создавать гарантии, что при реформировании никто из сотрудников стационара не лишится рабочего места или не потеряет в размере оплаты труда, материально стимулировать работу сотрудников медико-социальной помощи и др.[3]

См. также

Примечания

Шаблон:Примечания

Документы

Публикации

Внешние ссылки

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 Шаблон:Книга Шаблон:Cite web
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 Шаблон:Статья
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Шаблон:Книга
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 Шаблон:Статья
  5. ↑ Шаблон:Книга
  6. ↑ Шаблон:СтатьяШаблон:Недоступная ссылка
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 Шаблон:Книга
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 Шаблон:Книга
  9. ↑ Шаблон:Книга
  10. ↑ Шаблон:Публикация
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 Шаблон:Статья. Перевод: Пределы деинституционализации: точка зрения специализированной клиники Шаблон:Wayback
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 Шаблон:Статья
  13. ↑ Шаблон:Статья
  14. ↑ Шаблон:Книга Шаблон:Cite web
  15. ↑ Шаблон:Статья
  16. ↑ Шаблон:Статья
  17. ↑ 17,0 17,1 17,2 Шаблон:Статья
  18. ↑ 18,0 18,1 Шаблон:Статья
  19. ↑ 19,0 19,1 19,2 19,3 Шаблон:Cite web
  20. ↑ Шаблон:Статья
  21. ↑ Шаблон:Книга
  22. ↑ Шаблон:Cite web Та же работа на английском: Шаблон:Cite web
  23. ↑ Шаблон:Книга
  24. ↑ Шаблон:Cite web
  25. ↑ Шаблон:Книга
  26. ↑ Шаблон:Книга
  27. ↑ Шаблон:Cite web
  28. ↑ Шаблон:Книга
  29. ↑ Шаблон:Книга
  30. ↑ Шаблон:Cite web
  31. ↑ 31,0 31,1 31,2 31,3 31,4 31,5 Шаблон:Публикация
  32. ↑ 32,0 32,1 32,2 Шаблон:Статья
  33. ↑ 33,0 33,1 33,2 Шаблон:Книга
  34. ↑ 34,0 34,1 34,2 Шаблон:Публикация См. также: «Український вісник психоневрології», том 22, вип. 1 (78), 2014, с. 11—17 Шаблон:Wayback, «Дневник психиатра», № 4, 2014, с. 1—6 Шаблон:Wayback.
  35. ↑ 45 коек на каждые 100 000 человек в стационарных психиатрических отделениях, 4,6 на каждые 100 000 — в психосоматических клиниках, 5,7 на 100 000 — в учреждениях детской и юношеской психиатрии, 1 на 100 000 — в судебно-психиатрических стационарах. См.: Шаблон:Публикация
  36. ↑ Шаблон:Cite web
  37. ↑ Шаблон:Cite web
  38. ↑ Шаблон:Книга
  39. ↑ Шаблон:Книга
  40. ↑ Шаблон:Cite web
  41. ↑ Шаблон:Cite web
  42. ↑ Шаблон:Cite web
  43. ↑ 43,0 43,1 43,2 43,3 43,4 43,5 43,6 43,7 43,8 43,9 Шаблон:Статья
  44. ↑ Шаблон:Книга Тот же источник на итальянском: Шаблон:Книга
  45. ↑ Шаблон:Ref-pt Шаблон:Статья
  46. ↑ Шаблон:Cite web
  47. ↑ Шаблон:Cite web
  48. ↑ 48,0 48,1 Шаблон:Статья
  49. ↑ Шаблон:Статья
  50. ↑ 50,0 50,1 Шаблон:Статья
  51. ↑ Шаблон:Книга
  52. ↑ Шаблон:Публикация
  53. ↑ Шаблон:Статья
  54. ↑ 54,0 54,1 54,2 Шаблон:Книга На русском: Шаблон:Книга
  55. ↑ Шаблон:Статья
  56. ↑ 56,0 56,1 56,2 Шаблон:Статья
  57. ↑ 57,0 57,1 Шаблон:Статья
  58. ↑ Шаблон:Книга
  59. ↑ Шаблон:Публикация
  60. ↑ 60,0 60,1 60,2 Шаблон:Статья
  61. ↑ 61,0 61,1 Шаблон:Статья
  62. ↑ 62,0 62,1 McCrone P, Becker T (2000). «Grenzen der Deinstitutionalisierung: Erfahrungen in England». Psychiatrische Praxis 27, 2: 68-71. Перевод: Пределы деинституционализации: опыт Англии Шаблон:Wayback
  63. ↑ 63,0 63,1 Шаблон:Статья
  64. ↑ Шаблон:Статья
  65. ↑ 65,0 65,1 65,2 65,3 Шаблон:Книга
  66. ↑ Шаблон:Книга На русском: Шаблон:Книга
  67. ↑ 67,0 67,1 67,2 Шаблон:Книга
  68. ↑ 68,0 68,1 Шаблон:Книга Цит. по: Шаблон:Статья
  69. ↑ Шаблон:Cite web
  70. ↑ 70,0 70,1 Шаблон:Публикация
  71. ↑ Шаблон:Публикация
  72. ↑ 72,0 72,1 Шаблон:Статья
  73. ↑ Киевская психиатрическая больница.
  74. ↑ 74,0 74,1 Шаблон:Cite web
  75. ↑ 75,0 75,1 Шаблон:Книга
  76. ↑ Шаблон:Публикация
  77. ↑ Шаблон:Публикация
  78. ↑ Шаблон:Статья
  79. ↑ Шаблон:Публикация Оригинал: Шаблон:Публикация
  80. ↑ 80,0 80,1 «Семен Глузман: вся система Минздрава скоро умрет | РИА Новости Украина» Шаблон:Wayback, rian.com.ua Шаблон:Проверено
  81. ↑ 81,0 81,1 «Семен Глузман: „Чтобы сделать реформу здравоохранения, не нужны нобелевские лауреаты“» Шаблон:Wayback, fakty.ua Шаблон:Проверено
  82. ↑ 82,0 82,1 Шаблон:Статья
  83. ↑ Шаблон:Статья
  84. ↑ 84,0 84,1 Шаблон:Статья
  85. ↑ Шаблон:Статья
  86. ↑ Шаблон:Книга Шаблон:Cite web
  87. ↑ Шаблон:Cite web
  88. ↑ Шаблон:Статья Шаблон:Cite web
  89. ↑ Шаблон:Статья
  90. ↑ Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации [В. П. Лукина] за 2005 год. Часть 1 Шаблон:Wayback
  91. ↑ Шаблон:Cite web
  92. ↑ Шаблон:Cite web
  93. ↑ Шаблон:Cite web
  94. ↑ Шаблон:Статья
  95. ↑ Шаблон:Статья
  96. ↑ Шаблон:Cite web
  97. ↑ Шаблон:Статья
  98. ↑ Шаблон:Cite web
  99. ↑ Шаблон:Cite web
  100. ↑ Шаблон:Статья
  101. ↑ Шаблон:Публикация
  102. ↑ 102,0 102,1 Шаблон:Статья
  103. ↑ Шаблон:Публикация
  104. ↑ Шаблон:Публикация
  105. ↑ Шаблон:Публикация
  106. ↑ «Вся нагрузка при оптимизации служб психиатрической помощи ложится на плечи врачей». Социолог Наталья Лебедева — о деинституционализации психиатрии в Москве // МВШСЭН
  107. ↑ 107,0 107,1 Шаблон:Статья
  108. ↑ Шаблон:Статья
  109. ↑ Шаблон:Книга На русском: Шаблон:Книга
  110. ↑ Шаблон:Публикация
  111. ↑ Шаблон:Книга
  112. ↑ Шаблон:Статья Перевод: Шизофрения и агрессия: от статистических корреляций к методам профилактики Шаблон:Wayback
  113. ↑ Шаблон:Статья
  114. ↑ Шаблон:Статья Перевод: Необходимость интеграции судебной и общей психиатрии Шаблон:Wayback
  115. ↑ 115,0 115,1 Шаблон:Статья
  116. ↑ 116,0 116,1 Шаблон:Статья

Шаблон:Выбор языка

Партнерские ресурсы
Криптовалюты
Магазины
Хостинг
Разное

Источник — http://wikihandbk.com/ruwiki/index.php?title=Русская_Википедия:Деинституционализация_психиатрии&oldid=9697769