Русская Википедия:Тираминовый синдром
Тираминовый («сырный») синдром — развитие гипертензивных кризов и других осложнений при одновременном применении антидепрессантов группы ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчёности и др.), а также с лекарствами тираминоподобной структуры[1]. Гипертензивные кризы при тираминовом синдроме могут сопровождаться повышением температуры, есть риск развития инфаркта миокарда или инсульта[2]. Первым угрожающим симптомом тираминового синдрома является головная боль[3] — сильная, обычно пульсирующая[4]; боли могут быть настолько сильными, что напоминают ощущение ударов молота[5]. Симптоматика кризов также может включать в себя сильную боль в сердце, обильное потоотделение, мидриаз, нарушения сердечного ритма, нервно-мышечную возбудимость[6], судороги[7]Шаблон:Rp, светобоязнь[8], тошноту, головокружение, рвоту. Голова и лицо могут стать багровыми, отёчными[5].
Как правило, тираминовый синдром развивается быстро и проявляется в течение 15—90 мин после приёма; чаще всего большинство симптомов исчезает через 6 часов. Летальные исходы возможны в результате осложнений на фоне гипертонического криза и острой сердечно-сосудистой недостаточности[9].
Механизм развития
Моноаминоксидаза (МАО) — один из основных ферментов, участвующих в метаболической деградации катехоламинов и индоламинов. Изоформа МАО-А преимущественно метаболизирует норадреналин и серотонин; другая изоформа — МАО-Б — преимущественно дофамин, фенилэтиламин и бензиламин[10]. Кроме того, МАО осуществляет метаболическую деградацию тирамина, который не только образуется эндогенно, но и может поступать в организм с пищевыми продуктами и обычно разрушается МАО-А в стенке кишечника и в печени[11], благодаря чему в норме почти не достигает кровотока[12].
Препараты группы ингибиторов МАО (фенелзин, транилципромин, селегилин и др.) тормозят активность моноаминоксидазы, что приводит к увеличению биодоступности моноаминов и усилению их действия[10]. Когда пациент, принимающий антидепрессанты группы ИМАО, получает пищу, содержащую вазоактивные амины, они не распадаются, а, напротив, попадают в кровоток и воздействуют на симпатические нервные окончания, что провоцирует выброс эндогенных катехоламинов[6] и может приводить к тяжёлым гипертоническим кризам с признаками симпатической гиперактивности[10]. В первую очередь это касается содержащегося в пище тирамина, однако другие вазоактивные амины — фенилэтиламин, дофамин и т. п. — также могут влиять на возникновение кризов[6]. В частности, фенилпропаноламин, содержащийся во многих антиконгестантах и противокашлевых средствах, может при сочетании их с ингибиторами МАО вызывать гипертензивную реакцию[12].
Меры предупреждения
При приёме неселективных необратимых ингибиторов МАО (фенелзин, ипрониазид, ниаламид, изокарбоксазид), а также транилципромина необходимо исключить из рациона следующие продукты:
- Молочные продукты
- Мясо
- Рыба и морепродукты
- Овощи
- Фрукты
- Прочие продукты
- Напитки
Продукты и напитки, которые могут употребляться только в умеренном количестве:
Пациентам необходимо дать рекомендации употреблять в пищу только свежие продукты (в особенности это касается рыбы, мяса, птицы, потрохов)[3]. Употребления любых продуктов, если они испорчены, покрыты плесенью, прогоркли или же срок хранения их истёк, следует избегать[5].
Содержание тирамина во многих продуктах и напитках отнюдь не всегда одинаково. Так, было доказано, что в говяжьей печени количество тирамина может составлять от 5 до 274 мг/г, в зависимости от метода определения и от времени хранения продукта, а на количество тирамина в некоторых сырах влияет степень их зрелости. По некоторым подсчётам, в разных образцах пива одного и того же производителя содержание тирамина составляло от 0,19 до 1,31 мг/л, а ранние данные о том, что вино «Кьянти» содержит особенно высокие уровни тирамина, впоследствии не подтвердились[12].
При обращении пациента к врачу любой специализации врач должен быть проинформирован о том, что пациент принимает ИМАО. Эта мера предосторожности особенно важна, если требуется назначение других лекарств либо предстоят стоматологические процедуры или операция.[6]
Необходимо также избегать использования следующих средств:
- Трициклические антидепрессанты[13].
- Обезболивающие препараты, продаваемые без рецепта, кроме чистого аспирина, ацетаминофена и ибупрофена[6].
- Наркотические анальгетики[10].
- Лекарства от простуды и аллергии, кроме чистого хлорфенирамина или бромфенирамина[6] (все антибиотики безопасны[5]).
- Препараты и ингаляторы, облегчающие носовое дыхание[6].
- Противокашлевые средства, кроме чистого настоя гуайфенезина[6] и противокашлевых капель на глицерине[5].
- Диетические таблетки[6].
- Пероральные гипогликемические средства[10].
- Адреналин[10][4].
- Леводопа[10][4].
- Дофамин[5].
- Антигипертензивные средства, такие как метилдофа и гуанетидин[4].
- Местные анестетики[4] с адреналином (местные анестетики без адреналина разрешены)[5]
- Стимуляторы[6], в том числе кокаин[4], риталин, амфетамины[13].
- Алкоголь[4].
- Барбитураты[4].
Пациент должен быть извещён о необходимости немедленно обращаться к врачу в случае повышения давления, сильной головной боли, тошноты, рвоты, боли в груди или других неожиданных симптомов[6].
Опасность взаимодействия сохраняется в течение двух недель после окончания приёма неселективных необратимых ИМАО[3], так как после прекращения их приёма уровень МАО возвращается к норме не сразу. Поэтому отменять диетические и медикаментозные ограничения следует не менее чем спустя 2 недели после прекращения приёма неселективных необратимых ИМАО[6] (а вводить эти ограничения — за день до начала их приёма[5]).
Обратимые ингибиторы МАО, в отличие от своих предшественников (необратимых ИМАО), ингибируют фермент на короткое время и обычно не вызывают тираминовых побочных реакций. Риск лекарственных взаимодействий и прессорных эффектов при приёме обратимого селективного ингибитора МАО-А моклобемида значительно ниже, чем при приёме неизбирательных ИМАО. Тем не менее пациентам (особенно больным гипертонией) следует избегать большого количества пищи, содержащей тирамин; также следует избегать приёма симпатомиметиков (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин).[3] Особенно значимы ограничения в диете при приёме высоких доз обратимых ИМАО: так, при применении моклобемида в дозах свыше 900 мг/сут риск взаимодействия с тирамином является клинически значимым.[18]
Селективный ИМАО типа В селегилин используется в первую очередь для лечения болезни Паркинсона (в низких дозах — менее 10 мг в сутки), при этом диета с исключением продуктов, содержащих тирамин, не требуется. При болезни Паркинсона он используется в качестве дополнительной терапии в низких дозах (<10 мг в сутки). Антидепрессивный эффект селегилин оказывает в высоких дозах (например, 30 мг в сутки), однако в таких дозах он становится неселективным ингибитором МАО, поэтому соответствующие ограничения в диете должны соблюдаться.[6]
См. также
Примечания
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Книга:Самохвалов-Психиатрия
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Шаблон:Книга
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 Шаблон:Книга
- ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 Шаблон:Книга
- ↑ 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 6,16 6,17 6,18 6,19 6,20 6,21 6,22 6,23 6,24 6,25 6,26 6,27 6,28 6,29 6,30 6,31 Шаблон:Книга Шаблон:Wayback
- ↑ 7,0 7,1 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Статья
- ↑ 12,0 12,1 12,2 Шаблон:Публикация
- ↑ 13,00 13,01 13,02 13,03 13,04 13,05 13,06 13,07 13,08 13,09 13,10 13,11 Шаблон:Книга Шаблон:Wayback
- ↑ 14,0 14,1 Шаблон:Книга Шаблон:Wayback
- ↑ 15,0 15,1 15,2 15,3 Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Публикация
- ↑ Шаблон:Книга
- ↑ Шаблон:Книга
