Русская Википедия:Холангиокарцинома

Материал из Онлайн справочника
Перейти к навигацииПерейти к поиску

Шаблон:Болезнь Холангиокарцинома (от Шаблон:Lang-grc — жёлчь, Шаблон:Lang-grc2 — сосуд, Шаблон:Lang-grc2 — краб, Шаблон:Lang-grc2 от Шаблон:Lang-grc2 — опухоль) — злокачественная опухоль, исходящая из мутировавших эпителиальных клеток желчных протоков.

Холангиокарцинома является относительно редкой опухолью, которая по своей гистологической структуре относится к аденокарциноме. В странах Европы и Северной Америки заболеваемость холангиокарциномой составляет 1-2 случая на 100 000 населения в год, но её уровень растёт в течение последних десятилетий.

Клиническая картина заболевания характеризуется такими симптомами как желтуха, боль в животе, нарушение en (Liver function tests), потеря веса, лихорадка, генерализованный зуд, а также возможными нарушениями окраски кала и мочи. Диагностика производится на основании анализов крови, лучевых методов, эндоскопии, а также — хирургического вмешательства. Для верификации диагноза необходимо выполнение биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

К факторам риска для развития холангиокарциномы в Европе и Северной Америке относится наличие у пациента первичного склерозиирующего холангита, врождённых пороков развития печени и желчевыводящих путей, для Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии — паразитарные инвазии печени. В то же время, у большинства пациентов с холангиокарциномой специфические факторы риска в анамнезе отсутствуют.

Не излечённая холангикарцинома является смертельным заболеванием. Радикальное оперативное вмешательство является единственным потенциальным методом лечения, позволяющим надеяться на излечение больного. Проведение en (Neoadjuvant therapy) и en (Adjuvant therapy) лучевой или химиотерапии остаётся предметом для дискуссий. Однако, большинство пациентов обращается за медицинской помощью на этапе, когда опухоль является неоперабельной, так как на ранних стадиях заболевание течёт малосимптомно. В этом случае основными методами лечения являются химиотерапия и паллиативная помощь. Продолжаются медицинские исследования для определения эффективности при лечении рака желчных протоков таргетной терапии и фотохимиотерапии.

Терминология

Синонимами термина холангиокарцинома являются холангиоцеллюлярный рак, холангиогенный рак,[1] а в некоторых работах используют термин опухоль Клацкина.[2][3]

Первоначально к холангиокарциномам относили лишь опухоли внутрипеченочных желчных протоков,[4][5][6] но затем, учитывая общность происхождения, к холангиокарциномам также стали относить воротные и дистальные внепеченочные опухоли желчных протоков.[7][8] В отдельных источниках к холангиокарциномам относят также опухоли желчного пузыря,[9] но подобный подход является скорее исключением из правил. Согласно рекомендациям Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network)[10] к холангиокарциномам относятся все опухоли, исходящие из эпителия желчных протоков.[11][12]

Ряд авторов выделяют отдельно опухоль Клатцкина, карциному пузырного протока, в том числе изолированную карциному Фаррера.[13] Другие авторы считают излишней дополнительную детализацию опухолей желчевыводящих протоков, ставя во главу угла морфологические характеристики опухолей.[1]

Холангиокарцинома, наряду с раком поджелудочной железы, раком желчного пузыря и раком ампулы Фатерова соска, относится к опухолям билиарной зоны.

Эпидемиология

Страна Внутрипеченчная (М/Ж) Внепеченчоная (М/Ж)
Стандартизированные показатели смертности от внутрипеченочной и внепеченочной холангиокарцином у мужчин и женщин в разных странах. Источник: Khan et al., 2002.[14]
США 0,60 / 0,43 0,70 / 0,87
Япония 0,23 / 0,10 5,87 / 5,20
Австралия 0,70 / 0,53 0,90 / 1,23
Англия и Уэльс 0,83 / 0,63 0,43 / 0,60
Шотландия 1,17 / 1,00 0,60 / 0,73
Франция 0,27 / 0,20 1,20 / 1,37
Италия 0,13 / 0,13 2,10 / 2,60

Частота встречаемости холангиокарцином составляет менее 2% от всех злокачественных заболеваний.[15] В Европе и Северной Америке частота выявления холангиокарциномы составляет 1—2 человека на 100 000 населения.[16] По данным аутопсии распространённость заболевания составляет от 0,01% до 0,46%.[17][18] Заболеваемость холангиокарциномой выше в странах, находящихся в эндемичных зонах по отношению к паразитарным инвазиям печени. На Дальнем Востоке (Китай, Гонконг, Корея, Япония), где распространён Clonorchis sinensis, доля холангиокарцином составляет 20% от всех первичных опухолей печени.[19] В Японии и Израиле частота возникновения холангиокарцином составляет 5,5 и 7,3 на 100000 населения в год.[1]

Холангиоцеллюлярный рак является болезнью пожилых людей, наибольшее число заболевших приходится на возраст 50 — 70 лет,[20] а пик заболеваемости приходится на восьмую декаду жизни.[21]

Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин, что, возможно, связано с более частой встречаемостью у них первичного склерозирующего холангита, который является одним из факторов риска при развитии холангиокарцином.[22]

В последние 30 лет наблюдается значительный рост частоты возникновения холангиоцеллюлярного рака у пациентов старше 45 лет, что, прежде всего, связано с улучшением качества диагностики[14][23][24][25][26][27] и ростом числа факторов риска.[28]

Факторы риска

У большинства больных с установленным диагнозом холангиокарцинома в анамнезе отсутствуют какие-либо факторы риска.[29][7] В то же время в литературе встречаются указания на некоторые факторы, которые могут способствовать развитию холангиокарциномы:

  • для Европы и Северной Америки наиболее значимым фактором риска является первичный склерозирующий холангит,[29] который сам часто сочетается с неспецифическим язвенным колитом.[30][31] Исследования показали, что риск развития холангиокарциномы у больных первичным склерозирующим холангитом составляет 10-15%,[32] а при аутопсии холангиоцеллюлярный рак выявляется у 30% таких больных.[33] Временной интервал между началом склерозирующего холангита и появлением злокачественной опухоли варьирует от одного года до 25 лет и более.[7] К другим врождённым и хроническим заболеваниям желчевыводящих путей, увеличивающих риск развития холангиокарциномы относятся: болезнь Кароли и киста общего желчного протока, которые увеличивают риск развития холангиогенного рака на 15%,[34][35] аденомы и множественный папилломатоз гепатикохоледоха,[36] билиодигестивные анастомозы.[2][8] Существуют исследования, показывающие, что в отличие от рака желчного пузыря, желчекаменная болезнь не увеличивает риск развития холангиокарциномы.[37] В то же время, наличие камней непосредственно в желчных протоках, что часто встречается в азиатских странах, увеличивает риск развития холангиоцеллюлярного рака,[12][38][39][40][41] что по всей видимости взаимосвязано с уровнем паразитарной инвазии билиарной зоны в этих странах.
  • для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии ведущим фактором риска развития холангиокарциномы являются инвазии печеночных сосальщиков. Если в Таиланде, Лаосе и Малайзии наиболее часто происходит инвазия Opisthorchis viverrini, то в Японии, Корее и Вьетнаме речь идёт о Clonorchis sinensis.[42][43][44]
  • к другим факторам риска развития холангиокарциномы относятся: синдром Линча,[45][46][47] болезнь Крона,[2] курение,[48][49] воздействие торотраста (диоксида тория), ранее использовавшегося рентгеноконтрастного вещества,[2] дефицит альфа1-антитрипсина[50]. Появились данные о связи холангиокарциномы с хроническими вирусными гепатитами B или С,[51][52][53] и ВИЧ-инфекцией.[28][54]

Патологическая анатомия

По своей гистологической структуре холангиоцеллюлярный рак в 90—95% случаев относится к аденокарциномам с различной степенью дифференцировки (преимущественно — высокодифференцированной). Также могут встречаться аденосквамозные, плоскоклеточные, перстневидноклеточные, муцинозные и анапластические раки.[8][55]

Несмотря на то, что холангиоцеллюлярный рак соответствует молекулярным и гистологическим признакам аденокарциномы, фактический тип клеток, из которых он развивается, неизвестен. Недавно проведённые исследования позволяют предположить, что первоначальные трансформации, приводящие к развитию рака, по всей видимости, начинаются в плюрипотентных стволовых клетках печени.[56][57][58] Считается, что развитие холангиокарциномы происходит по тому же пути, что и развитие рака толстой кишки — начинаясь с гиперплазии и метаплазии, через дисплазию, к появлению собственно злокачественной опухоли.[59] Считается, что наличие хронического воспаления и обструкция желчевыводящих путей способствуют развитию холангиокарциномы.[60][61]

Холангиокарцинома часто развивается на фоне фиброзно- или диспластически-изменённых тканей. В таком случае, если опухоль является высокодифференцированной, при гистологическом исследовании её достаточно трудно отличить от реактивно-изменённого эпителия. К сожалению, на данный момент не существует специфических иммуногистохимических маркеров для верификации холангиоцеллюлярного рака, хотя окрашивание цитокератинами, раковым эмбриональным антигеном и муцином может помочь диагностике.[62]

Классификация

По локализации

Тип Описание
Классификация холангиокарцином по H. Bismuth[63]
Тип I Опухоль расположена в общем печеночном протоке или общем желчном протоке и не распространяется на соединение правого и левого печеночных протоков
Тип II Опухоль расположена рядом с местом соединения долевых протоков и захватывает конфлюенс
Тип IIIa Опухоль поражает место соединения обоих печеночных протоков и распространяется на правый печеночный проток
Тип IIIb Опухоль поражает место соединения обоих печеночных протоков и распространяется на левый печеночный проток
Тип IV Опухоль распространяется на правый и левый печеночные протоки, сегментарные протоки или растёт мультифокально

В зависимости от локализации опухоли холангиоцеллюлярный рак подразделяется на:[7]

  • внутрипеченочные (периферические) холангиокарциномы, происходящие из внутрипеченочных желчных протоков.[4] Это опухоли, находящиеся в толще ткани печени и занимающие второе место по частоте после гепатоцеллюлярного рака среди первичных опухолей печени.[7] Они составляют 10—25% всех случаев холангиокарцином, с равной частотой на каждый долевой проток.[1]
  • внепеченочные холангиокарциномы, исходящие из внепеченочных желчных путей, которые, в свою очередь подразделяются на:
    • проксимальные (воротные, гилюсные, опухоли Клацкина[1][7]) холангиокарциномы, располагающиеся в области конфлюенса.[64] Это наиболее частая локализация холангиоцеллюлярного рака — частота поражения желчных протоков в области конфлюенса составляет 20%, а в проксимальной части общего печеночного протока — 30%.[65][66] В зависимости от отношения опухолей в области слияния долевых протоков H. Bismuth была разработана своя классификация проксимальных холангиокарцином.
    • дистальные холангиокарциномы, исходящие из педикулярной или интрапанктератической части желчных протоков.[7] Часть авторов располагает их от конфлюенса до ампулы Фатерова соска,[7] согласно другим источникам к ним необходимо относить опухоли, локализующиеся в желчных протоках между конфлюенсом и верхней границей поджелудочной железы.[66] Частота опухолей дистальных отделов общего желчного протока 20—25% случаев.[65][66] В свою очередь, иногда эту группу опухолей разделяют на срединные (педикулярные) и дистальные (интрапанкреатические) холангиокарциномы, но подобное деление мало оправдано, в связи с отсутствием различий в тактике ведения и прогнозом.[7]

В 5% случаев отмечается мультифокальный рост опухоли.[65][66]

По структуре

По макроскопической структуре, согласно классификации Группы по исследованию рака печени Японии (Liver Cancer Study Group of Japan), внутрипеченочный холангиогенный рак делится на три основных вида:[7]

  • массивный — наиболее частый
  • перипротоков-инфильтрирующий
  • внутрипротоковый — с папиллярным ростом или с формированием опухолевого тромба.

По характеру роста рак желчных протоков подразделяются на:[2]

  • инфильтративный
  • полиповидный
  • экзофитный
  • смешанный.

TNM

Другие классификации

Клиническая картина

Первые симптомы, с которыми сталкивается врач гастроэнтеролог, обычно связаны с непроходимостью желчных протоков. Больной обращается с жалобами на пожелтение кожных покровов, зуд. Часто наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс. Из-за нарушения усвоения жиров пациенты теряют вес. Снижение массы тела также может быть связано с отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, раковой интоксикацией. На поздних стадиях заболевания появляются боли в правом подреберье. Холангиокарцинома может осложняться холангитом (воспалением желчных протоков). У больных повышается температура, появляются симптомы лихорадки. Если опухоль возникла на фоне склеротических процессов или при желчнокаменной болезни, отмечается ухудшение состояния пациента. Усиливаются боли, желтушность, зуд, появляется слабость, тошнота, снижение аппетита.

К сожалению, симптомы холангиокарциномы не являются специфическими. Поставить диагноз исключительно на основе анамнеза и осмотра практически невозможно. Заболевание приходится дифференцировать с острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, холангитом, камнями или склеротическими процессами в желчном пузыре, циррозом печени, раком головки поджелудочной железы.

Диагностика

Основой диагноза билиарного рака является морфологическое исследование. Биопсия обязательна для подтверждения диагноза при отказе от хирургического вмешательства и планировании лучевой или химиотерапии, а также в случаях сомнительной природы стриктур (например, хирургические вмешательства на протоках в анамнезе, первичный склерозирующий холангит, камни желчных протоков и т.д.). Морфологическая верификация не обязательна при планируемом хирургическом лечении. Решение о выполнении биопсии или обоснованном отказе от её выполнения должно приниматься на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме.

План диагностики:

  • Сбор жалоб и анамнеза.
  • Врачебный осмотр, оценка общего состояния по шкале ECOG, общеклиническое обследование.
  • Лабораторная диагностика: общий и биохимический анализы крови, определение онкомаркеров СА199, РЭА, АФП (для внутрипеченочного поражения). Следует учитывать, что уровень СА199 повышается при билиарной обструкции, гепатитах, холелитиазе, муковисцидозе и др.
  • МРТ с контрастированием и МРХПГ.
  • КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием.

Дифференциальная диагностика

Диагностический поиск при подозрении на рак желчных путей следует начинать при билиарной обструкции (например, желтухе, изменении печёночных показателей холестатических свойств, расширении протоков при инструментальных исследованиях) в отсутствие её альтернативного объяснения, например, холедохолитиаза или патологического образования головки поджелудочной железы. При выявлении несимптомных узловых образований в печени, в первую очередь, следует исключить метастазы опухолей других органов, а также доброкачественные и паразитарные образования печени. Холангиокарциному следует исключать у пациентов с изолированными образованиями печени, выявленными при инструментальных методах обследования при нормальном уровне АФП, РЭА и СА199

Лечение

При неоперабельном или метастатическом процессе, осложнённом желтухой, необходимо обеспечить отток желчи, что улучшает качество жизни больного и создаёт условия для проведения ХТ. При нарушении желчеотведения более, чем в 25 % случаев ХТ осложняется холангитом, чаще после реконструкции / дренирования / стентирования желчевыводящих путей. Лечение обострений холангита заключается в ранней антибактериальной терапии (с учётом антибиотикограммы) при обеспечении адекватного оттока желчи. Гипербилирубинемия >2–3 ВГН, повышение уровня трансаминаз более, чем в 5–8 раз, признаки стойкого нарушения белково-синтетической функции печени (альбумин плазмы <30 г / л), острый холангит являются относительными противопоказаниями к ХТ. В случаях заболевания на фоне цирроза проведение ХТ сопряжено с частыми и выраженными осложнениями.

Препараты: Шаблон:Нп5,Шаблон:Нп5,Шаблон:Нп5, Шаблон:Нп5.

Моноклональные антитела: дурвалумаб.

Прогноз

Крайне неблагоприятный.

Примечания

Шаблон:Примечания

Литература

  • Ш. Шерлок, Дж. Дули. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЁЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Ссылки

Шаблон:Опухоли

Партнерские ресурсы
Криптовалюты
Магазины
Хостинг
Разное

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Шаблон:Cite web
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 Шаблон:Cite pmid
  3. ↑ Шаблон:Cite pmid
  4. ↑ 4,0 4,1 Шаблон:Cite doi
  5. ↑ Шаблон:Cite doi
  6. ↑ Percy C., Van Holten V., Muir C. et al. International classification of diseases for oncology. 2nd ed. Geneva: World Health Organization. 1990.
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 Шаблон:Cite pmid
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 Шаблон:Cite pmid
  9. ↑ Y. Fong, N. Cemeny, T.S. Lawrence. Cancer of the Liver and Biliary Tree. Jn. Cancer Principles and Practice of Oncology. Ed V.T. de Vita e.a., v 1, 2001, 1162–1203
  10. ↑ Рак печени и желчных путей ~ Обсуждение
  11. ↑ Шаблон:Cite pmid
  12. ↑ 12,0 12,1 Шаблон:Cite pmid
  13. ↑ Шаблон:Cite pmid
  14. ↑ 14,0 14,1 Шаблон:Статья
  15. ↑ Шаблон:Cite pmid
  16. ↑ Шаблон:Статья
  17. ↑ Шаблон:Статья
  18. ↑ Cancer Statistics Home Page — National Cancer Institute
  19. ↑ Шаблон:Cite web
  20. ↑ http://hepatoassociation.ru/ASH/Volumes/Pdf81/DonMae81.pdf
  21. ↑ Шаблон:Cite web
  22. ↑ Шаблон:Статья
  23. ↑ Шаблон:Статья
  24. ↑ Шаблон:Статья
  25. ↑ Шаблон:Статья
  26. ↑ Шаблон:Статья
  27. ↑ Шаблон:Статья
  28. ↑ 28,0 28,1 Шаблон:Статья
  29. ↑ 29,0 29,1 Шаблон:Cite pmid
  30. ↑ Ш. Шерлок, Дж. Дули. Заболевания печени и желчных путей
  31. ↑ Шаблон:Статья
  32. ↑ К эпидемиологическим исследованиям, которые изучали связь заболеваемости холангиокарциномой с первичным склерозирующим холангитом относятся:
  33. ↑ Шаблон:Статья
  34. ↑ Шаблон:Статья
  35. ↑ Шаблон:Статья
  36. ↑ Шаблон:Cite pmid
  37. ↑ Bartlett DL, Ramanthan RK, Ben-Josef E. Cancers of the biliary tree. In: DeVita J, V.T., Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 8th ed: Wolters Kluwer; Lippincott Williams & Wilkins; 2008:1156-1186.
  38. ↑ Шаблон:Статья
  39. ↑ Шаблон:Статья
  40. ↑ Шаблон:Статья
  41. ↑ Rajagopalan V, Daines WP, Grossbard ML, Kozuch P. Gallbladder and biliary tract carcinoma: A comprehensive update, Part 1. Oncology (Williston Park) 2004;18:889-896.
  42. ↑ Шаблон:Статья
  43. ↑ Шаблон:Статья
  44. ↑ Шаблон:Статья
  45. ↑ Шаблон:Статья
  46. ↑ Шаблон:Статья
  47. ↑ Шаблон:Cite pmid
  48. ↑ Шаблон:Cite pmid
  49. ↑ Шаблон:Cite pmid
  50. ↑ Шаблон:Cite pmid
  51. ↑ Шаблон:Статья
  52. ↑ Шаблон:Статья
  53. ↑ Шаблон:Статья
  54. ↑ В ситуации с ВИЧ-инфекцией речь может идти о повышении риска в связи с частой ассоциацией этой инфекции с вирусными гепатитами
  55. ↑ Nakajima T., Kondo Y., Miyazaki M. et al. A histopathologic study of 102 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma: histologic classification and modes of spreading // Hum. Pathol. – 1988. – Vol. 19, № 10. – P.1228—1234.
  56. ↑ Шаблон:Статья
  57. ↑ Шаблон:Статья
  58. ↑ Шаблон:Статья
  59. ↑ Шаблон:Статья
  60. ↑ Шаблон:Статья
  61. ↑ Шаблон:Статья
  62. ↑ Шаблон:Статья
  63. ↑ Шаблон:Cite pmid
  64. ↑ Места слияния правого и левого долевых печеночного протоков в общий печеночный проток
  65. ↑ 65,0 65,1 65,2 Шаблон:Cite pmid
  66. ↑ 66,0 66,1 66,2 66,3 Шаблон:Cite pmid
Источник — http://wikihandbk.com/ruwiki/index.php?title=Русская_Википедия:Холангиокарцинома&oldid=11254385